Le diagnostic psychiatrique comme dispositif politique

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Le diagnostic psychiatrique comme dispositif politique

Joanna Moncrieff

 


Résumé : Le diagnostic en psychiatrie est présenté comme étant du même ordre que le diagnostic dans d'autres domaines de la médecine. Cependant, l'idée selon laquelle les troubles psychiatriques seraient équivalents aux maladies physiques est contestée depuis plusieurs décennies. Dans cet article, je m'appuie sur les travaux de Jeff Coulter et David Ingelby pour explorer le rôle du diagnostic dans la pratique psychiatrique courante. Coulter a étudié le processus d'identification du trouble mental et a suggéré qu'il différait largement du processus d'identification d'une maladie physique, car il dépendait des normes et des circonstances sociales. Ingelby a souligné que c'est l'apparente nature médicale du processus qui lui permet de servir de justification aux actions qui s'ensuivent. Je décris les histoires de deux patient·es, qui illustrent les thèmes introduits par Ingelby et Coulter. En particulier, ils démontrent que, contrairement à l'idée voulant que le diagnostic détermine le traitement, les diagnostics en psychiatrie sont employés pour justifier des réponses sociales prédéterminées, conçues pour contrôler et contenir le trouble du comportement et fournir des soins aux personnes à charge. Par conséquent, le diagnostic psychiatrique fonctionne comme un dispositif politique utilisé pour légitimer des activités qui sans cela pourraient être contestées.

 


Introduction


Les systèmes de diagnostic modernes en psychiatrie, comme le Manuel Diagnostique et Statistique (DSM), ont eu une influence considérable. De nombreuses notions théoriques comme la «dépression clinique», le trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH) et, plus récemment, le trouble bipolaire ont été intégrés à la compréhension et au langage courant, participant à façonner la perception que tout un chacun·e se fait d'ellui-même et de sa situation (Healy, 2004; Rose, 2004). Ces systèmes constituent également le fondement d'un vaste effort de recherche visant à cartographier la prévalence, l'étiologie, l'évolution et la réponse au traitement des entités définies. Ils sont également utilisés dans le marketing pharmaceutique, qui commence souvent par la sensibilisation à une catégorie de diagnostic particulière, avant de passer à la promotion d'un médicament pour son traitement (Koerner, 2002).

Le fondement des systèmes de diagnostics modernes, l'idée que les troubles psychiatriques peuvent être conceptualisés en fonction des mêmes critères que les maladies médicales, est remise en question depuis des décennies. Les antipsychiatres tels que Laing et Szasz, et les sociologues tels que Conrad, ont mis en évidence les différences entre les maladies médicales et les troubles psychiatriques et ont souligné la fonction de contrôle social qui est exercée en faisant passer des jugements normatifs sur le comportement pour des faits médicaux. Bien que leurs travaux fournissent une importante analyse conceptuelle, ils s'appuient souvent sur des exemples extrêmes et exceptionnels de l'utilisation du diagnostic psychiatrique, tels que l'incarcération de dissident·es dans l'ancienne Union soviétique. On a accordé moins d'attention à la nature de la pratique psychiatrique courante. Des analyses plus récentes ont montré la nature tautologique et redondante des diagnostics psychiatriques (Bentall, 1990). Un diagnostic est posé sur la base d'observations du comportement d'un individu, mais les catégories diagnostiques sont définies par des ensembles de comportements caractéristiques.

Les tenants de l'idée que les troubles psychiatriques seraient équivalents à d'autres maladies médicales ont continué à revendiquer leur position (Craddock et al, 2008), mais sans répondre aux arguments de fond de leurs adversaires. David Pilgrim a récemment soutenu que le débat avait été relancé si souvent que la question qui subsistait n'était pas de savoir si le diagnostic psychiatrique était valide, mais pourquoi il avait survécu et quels intérêts il servait (Pilgrim, 2007). Dans cet article, j'examine le fossé qui existe entre ce que le diagnostic psychiatrique est censé être et la façon dont il fonctionne dans la pratique quotidienne. Je reviens sur les analyses de Jeff Coulter, sociologue à orientation ethno-méthodologique, et de David Ingelby, psychologue et philosophe, dont les travaux examinent les différences entre le diagnostic psychiatrique et le diagnostic dans le reste de la médecine. En particulier, son travail indique que contrairement à d'autres domaines de la médecine, où le diagnostic détermine le traitement approprié qui doit être donné, en psychiatrie, le diagnostic n'est qu'un simple "signal" permettant d'appliquer des dispositions institutionnelles préexistantes. Je présenterai les cas concrets de deux patient·es psychiatriques, qui sont relativement caractéristiques des personnes souffrant de problèmes psychiatriques graves et de longue durée. Ces cas illustrent comment le diagnostic psychiatrique peut être compris comme fonctionnant en tant que dispositif politique, en ce sens qu'il légitime une réponse sociale particulière à diverses formes de comportements anormaux, mais protège cette réponse de toute contestation démocratique.

 


Qu'est-ce qu'un diagnostic psychiatrique ?
 

Tout d'abord, il est nécessaire de clarifier le sens du terme «diagnostic». Le diagnostic est un concept médical qui recouvre à la fois le processus d'identification d'une maladie et la désignation de cette maladie. L'établissement d'un «diagnostic» implique des recherches et des observations qui aident à identifier la nature de la maladie sous-jacente que l'on pense être à l'origine des symptômes de la personne. Le fait d'avoir un diagnostic indique que la nature de la maladie sous-jacente a été établie de manière certaine ou probable. Toutes les personnes ayant le même diagnostic sont supposées avoir la même maladie, la même anomalie biologique. Cela signifie que leurs pronostics sont déterminés par la nature de la maladie, en fonction de l'éventail des résultats associés à cette maladie. On peut également prédire qu'iels répondront à un ensemble donné de traitements dont on sait ou dont on pense qu'ils modifient le processus pathologique spécifique. En effet, l'établissement du traitement correct est la principale fonction pratique du diagnostic en médecine.

L'utilisation du concept de diagnostic en psychiatrie suggère une équivalence entre la classification psychiatrique et le processus de diagnostic médical, ce qui implique que les problèmes psychiatriques seraient causés par un dysfonctionnement corporel. Par conséquent, le diagnostic en psychiatrie devrait déterminer la nature du traitement de la même manière qu'en médecine. Certains des premiers systèmes de classification psychiatrique utilisaient le terme diagnostic de façon vague et métaphorique. Les premières versions du DSM étaient influencées par les concepts psychanalytiques sur la nature et la causalité des troubles psychiatriques.

À l'inverse, le développement du DSM III a été perçu comme une re-médicalisation délibérée de la classification psychiatrique. Les références aux concepts psychanalytiques et à la pensée sociologique ont été supprimées au profit de brèves listes de critères supposément empiriques et objectifs pour poser différents diagnostics. Le manuel aurait contenu l'énoncé : «les troubles mentaux sont un sous-ensemble des troubles médicaux» dans une première ébauche, qui a été retirée à la suite de plaintes de l'Association Américaine de Psychologie (Kutchins et Kirk, 1997). De plus, un énorme effort de recherche a été déployé pour démontrer la fiabilité, ou la reproductibilité, des catégories du DSM III, avec quasiment aucune attention portée sur leur validité. Cela s'avérait nécessaire afin que les concepts décrits dans le manuel puissent légitimement être utilisés dans les modèles de recherche médicale tels que les études épidémiologiques et les essais cliniques.

La construction de systèmes de diagnostic d'apparence médicale peut être considérée comme l'un des nombreux moyens par lesquels la psychiatrie a accru son orientation médicale à partir des années 1970, face aux attaques du mouvement antipsychiatrique et d'autres (Wilson, 1993). L'influence de la psychanalyse et des théories sociologiques de la maladie mentale étaient perçues comme des failles rendant la psychiatrie vulnérable à la concurrence et aux pressions économiques et le positionnement réaffirmant que «la psychiatrie est une spécialité médicale comme une autre» a été adopté comme ligne afin de sauvegarder le rôle dominant de la psychiatrie dans la gestion de la folie et de la détresse mentale (Wilson, 1993). En plus des manuels de diagnostic détaillés comme le DSM III, la crédibilité médicale de la psychiatrie a été promue en mettant davantage l'accent sur la recherche biologique de haute technologie et en développant des liens plus étroits avec l'industrie pharmaceutique.

Avant d'aller plus loin, il est nécessaire de déterminer si la conception des troubles psychiatriques en tant que manifestations de maladies corporelles est justifiée. Contrairement à la plupart des problèmes de santé comme le diabète, la tuberculose et les maladies cardiaques, aucun trouble psychiatrique ne peut être attribué à un processus corporel dysfonctionnel spécifique, à l'exception de la démence et des troubles neurologiques qui se présentent occasionnellement aux psychiatres. En d'autres termes, il n'y a pas d'étiologie physique reconnue pour les troubles psychiatriques, bien qu'il existe en permanence de nombreuses spéculations sur les processus physiques qui pourraient être impliqués. De plus, malgré les affirmations contraires, il n'existe aucune preuve que les troubles psychiatriques réagissent aux interventions physiques d'une manière spécifique, comme on pourrait s'y attendre lorsque l'on se fonde sur un modèle pathologique. Les effets des médicaments psychiatriques peuvent s'expliquer par le fait qu'il s'agit de substances psychoactives qui produisent des états altérés, artificiellement induits. Ces états altérés peuvent supprimer efficacement les «symptômes» psychiatriques. Aucune preuve n'indique qu'une quelconque catégorie de médicaments psychiatriques agit en inversant, même partiellement, un processus physique sous-jacent qui serait responsable de la production des symptômes (Moncrieff et Cohen, 2005). Par conséquent, l'idée que les comportements observés par les psychiatres indiqueraient une maladie sous-jacente n'est qu'une simple hypothèse. Les catégories diagnostiques reflètent cette hypothèse, mais obscurcissent dans le même temps le fait qu'il s'agit toujours d'une hypothèse en occultant les jugements subjectifs complexes impliqués dans le processus d'attribution d'une catégorie.


La nature du diagnostic psychiatrique selon Coulter
et Ingelby


L'analyse de Coulter, fondée sur un paradigme ethno-méthodologique et fortement influencée par Wittgenstein, suggère que le diagnostic psychiatrique est une activité nettement différente du processus médical de diagnostic (Coulter, 1979). «Les pratiques psychiatriques ne sont pas les cousins pauvres des diagnostics physiques, car elles n'appartiennent pas à cette famille de pratiques, bien qu'elles aient des conséquences sur la santé» (p. 149). Contrairement aux diagnostics médicaux, qui résultent de l'utilisation de connaissances biologiques, Coulter soutient que la désignation de folie ou de maladie mentale n'est pas fondée sur des méthodes scientifiques et ne peut prétendre être objective et indépendante du contexte, comme les jugements scientifiques sont censés l'être. Au lieu de cela, on dit de quelqu'un qu'iel est fou, folle ou malade mental·e lorsque son comportement enfreint les normes de compréhension sociales. Ce qui est considéré comme compréhensible, raisonnable ou rationnel est déterminé par des règles de comportements implicites construites par des groupes sociaux. Contrairement aux lois scientifiques, qui sont universelles, les jugements concernant le comportement dépendent toujours du contexte. Différentes règles s'appliquent selon différentes situations et ce qui est considéré comme une enfreinte de ces règles varie également: «les diagnostics psychiatriques sont fondés sur des contingences sociales et morales liées à la fois au comportement d'une personne et au contexte dans lequel le diagnostic est posé» (p. 147).

Bien qu'elles soient rarement explicites, les règles de conduite sont construites et comprises par la plupart des membres du groupe social au sein duquel elles opèrent. Encore une fois, cela contraste avec les lois scientifiques qui émanent du monde physique et requièrent des connaissances scientifiques spécialisées pour être comprises et appliquées. Coulter suggère que les imputations de maladie mentale ou de folie sont d'abord faites par l'individu ellui-même, des membres de sa famille, des travailleuseurs social·es, ou des généralistes, avant que lae patient·e potentiel·le n'arrive devant un·e psychiatre. Le diagnostic n'est qu'une étiquette à la sonorité officielle apposée à un comportement ayant déjà été identifié comme problématique. Il s'agit d'une «réponse aux exigences sociales et morales mondaines, et non un développement d'une branche ésotérique de savoir» (p. 147).

Les règles de conduite sont liées aux dispositions pratiques qui existent pour faire appliquer les règles, telles que les dispositions ou les sanctions à l'égard des personnes qui ne les respectent pas. L'analyse de Coulter implique l'idée que le diagnostic psychiatrique a pour fonction pragmatique de permettre l'application appropriée de ces dispositions. Pour reprendre les termes de Coulter, les diagnostics sont des "dispositifs à usage pragmatique dans l'orientation vers un service ou un traitement" (p. 149). Ingelby approuve l’insistance de Coulter sur la compréhensibilité et la façon dont elle s'explique en fonction des règles de conduite (Ingelby, 1982). Toutefois, Ingelby s'intéresse plus particulièrement à la contradiction entre la façon dont le diagnostic est posé qui est démontrée par Coulter et la façon dont il est dépeint. Ingelby souligne que la seule raison pour laquelle le diagnostic psychiatrique peut fonctionner de la manière décrite par Coulter est qu'il se présente comme une activité différente de ce en quoi il consiste réellement. En d'autres termes, c'est seulement parce que la psychiatrie présente ses activités comme étant de nature essentiellement médicale, qu'elle est capable de remplir la fonction de contrôle social que Coulter identifie, au sens de l'imposition de certaines règles de conduite. Un diagnostic psychiatrique entraîne des conséquences qui découlent directement du fait qu'il désigne une affection médicale.

Un diagnostic psychiatrique permet donc d'interpréter une situation en fonction d'un cadre médical et ce cadre vient obscurcir les valeurs et les jugements inhérents à l'activité psychiatrique. Le cadre permet de conceptualiser les interventions visant à réduire ou à contrôler les comportements indésirables en tant que traitements médicaux – en d'autres termes, en tant que traitements qui modifient le processus pathologique sous-jacent et aident ainsi à rétablir un fonctionnement normal. Les traitements psychiatriques sont présentés comme étant capables de changer le cours de la maladie, et pas simplement de supprimer ou d'améliorer ses symptômes ou ses manifestations. Il s'ensuit que le problème ou le trouble peut être perçu comme étant par nature temporaire et que l'on peut s'attendre à ce qu'il s'atténue dès qu'un traitement efficace est administré. Si ce n'est pas le cas, la recherche de traitements plus efficaces commence.

La législation en santé mentale est également fondée sur les notions de traitabilité des troubles mentaux. L'hospitalisation sous contrainte est présentée comme servant au mieux les intérêts du patient ou de la patiente parce que le traitement leur ferait retrouver un fonctionnement normal. C'est uniquement leur état d'esprit temporairement troublé qui les empêcherait de percevoir leur besoin de traitement. La législation en santé mentale ne peut pas être utilisée simplement pour incarcérer une personne dont le comportement est étrange, antisocial, violent ou dangereux. Elle a besoin d'être justifiée sur l'idée de fournir un «traitement» qui profitera à l'individu en soulageant sa maladie ou son trouble. Bien que le critère de «traitabilité» ait été affaibli dans la dernière loi sur la santé mentale en Angleterre et au Pays de Galles adoptée en 2008, ce qui pourrait refléter le désir d'une partie du gouvernement de pouvoir utiliser cette loi pour détenir des personnes uniquement sur des motifs de dangerosité, il n'en demeure pas moins que des «traitements médicaux appropriés» doivent être disponibles pour justifier le recours à des mesures coercitives (Parlement du Royaume-Uni, 2007).

Outre le fait de masquer le contrôle, le diagnostic psychiatrique permet également de fournir des soins aux adultes. Dans les sociétés modernes, la présence d'une maladie somatique ou d'un handicap entraîne un droit incontesté aux soins et au soutien subventionnés par l'État, ainsi que d'autres prérogatives dues au statut de malade. Le fait qu'un diagnostic psychiatrique implique que la perturbation comportementale provienne d'une maladie somatique, permet d'étendre ces prérogatives à de nombreuses situations dans lesquelles les personnes ont des difficultés à prendre soin d'elles-mêmes. Les certificats médicaux temporaires pour les personnes en souffrance peuvent être justifiés par un diagnostic de «dépression» et des soins de longue durée peuvent être fournis aux personnes ayant des problèmes de comportement plus graves. Le diagnostic psychiatrique autorise ainsi l'allocation de fonds publics, mais empêche tout débat sur ce domaine politique. De plus, en éliminant la culpabilité vis-à-vis des actes en question, étant donné qu'ils sont dus à une maladie et non à une volonté, un diagnostic psychiatrique peut exempter les personnes des sanctions habituelles du système de justice pénale.

Coulter examine plusieurs recherches sociologiques empiriques sur la façon dont les diagnostics psychiatriques sont posés dans la pratique. La plus connue est peut-être l'expérience de Rosenhan, qui a été publiée en 1973 dans la revue scientifique Science (Rosenhan, 1973). Dans cette expérience, huit volontaires ont réussi à être admis·es dans des hôpitaux psychiatriques en se présentant à des rendez-vous en affirmant entendre une voix disant «vide», «creux» ou «bruit». Après l'admission, toutes les personnes se sont comportées tout à fait normalement et toutes ont reçu un diagnostic de «schizophrénie en rémission». Ceci est d'autant plus remarquable que le «symptôme» présenté, le fait d'entendre une voix prononcer un seul mot, est assez différent des hallucinations auditives qui se produisent couramment chez les personnes atteintes de troubles psychotiques comme la schizophrénie. Rosenhan en a conclu que le système psychiatrique ne pouvait pas faire la distinction entre les personnes saines et les personnes folles. Ce qui intéresse Coulter, c'est le fait que le contexte de la présence en hôpital psychiatrique détermine la façon dont le diagnostic a été posé. Dans ce contexte, le système psychiatrique suppose que les gens sont des malades mentaux, et les observations de leur comportement sont modelées en fonction de cette hypothèse. Dans d'autres contextes comme l'armée ou les rendez-vous d'évaluation pour l'accès aux aides sociales, l'hypothèse préexistante est que les gens vont bien, sauf preuve du contraire (p. 146).

Ce que nous montre l'expérience de Rosenhan, et c'est la raison pour laquelle elle a causé autant de consternation, c'est que dans la pratique courante, les diagnostics psychiatriques sont appliqués à quiconque se présente ou est présenté·e à un service psychiatrique, à moins qu'il soit possible de prouver qu'iels relèvent d'une autre institution. Les services psychiatriques posent simplement un diagnostic à toute personne qui leur est demandé de prendre en charge. Le diagnostic indique que la situation peut être réinterprétée en fonction d'un cadre médical. Ce cadre oblitère le fait que le «traitement» psychiatrique consiste en une réponse sociale particulière face à certains comportements problématiques. Il dissimule le fait que la réponse pourrait être différente. Comme le souligne Ingelby: «Si l'on admettait que le sens de la catégorisation est simplement de servir à signaler une certaine réponse organisationnelle, des questions seraient immédiatement soulevées quant à la pertinence de ces réponses» (Ingelby, 1982, p. 137).

Études de cas

 

Les histoires de deux patient·es en santé mentale sont présentées ci-dessous. Les deux histoires sont assez typiques des personnes atteintes des troubles psychiatriques les plus graves. Les patient·es sont identifié·es par des pseudonymes et les détails factuels ont été modifiés pour préserver leur anonymat. Bill a été choisi parce qu'il représente une catégorie de patient·es dont le comportement ne correspond clairement pas aux critères de diagnostic d'une maladie mentale spécifique comme la schizophrénie ou la dépression maniaque. Il apparaît comme un exemple des personnes qui se retrouvent dans le système psychiatrique parce qu'aucun autre établissement ne semble être capable ou disposé à les prendre en charge, mais le type de problèmes qu'il présente n'est pas exceptionnel. J'aurais pu choisir un certain nombre d'autres patient·es qui soulèvent des questions similaires. Tanya a été choisie parce que ses problèmes correspondent davantage à l'image d'un trouble psychiatrique grave, à savoir la schizophrénie, bien que, comme beaucoup de ces patient·es, elle ne présente pas les symptômes les plus classiques de ce trouble.


Bill

Bill a été admis pour la première fois à l'hôpital psychiatrique à l'âge de 29 ans. Au cours des années qui ont suivi, il fait plusieurs allers-retours à l'hôpital, et à la fin de la trentaine, lorsque son père âgé ne pouvait plus s'occuper de lui, il fut admis en séjour de longue durée. Il passa les 15 dernières années à l'hôpital. À l'école, il était décrit comme un «solitaire», il a très peu travaillé et dépendait de ses parents jusqu'à son admission. Les «symptômes» ayant mené à son admission à l'hôpital, et qu'il continua à manifester de façon intermittente au cours des années qui ont suivi, consistaient en des accès de violence périodiques, un manque d'activité, une faible communication, de la rigidité et de la résistance au changement. En général, il devenait violent ou abusif si on lui demandait de faire quelque chose qu'il ne voulait pas faire, ou si ses volontés étaient de quelque façon contestées. Pendant les premières années de son séjour à l'hôpital, il fut diagnostiqué schizophrène et traité avec des médicaments antipsychotiques injectables ou oraux. Il passait la plupart de son temps assis sur la même chaise à fumer des cigarettes. Il engageait peu la conversation et répondait la plupart du temps aux questions par un seul mot. Il prenait rarement part aux activités organisées et ne cherchait pas non plus à avoir de contacts informels avec le personnel. Il communiquait cependant avec d'autres patient·es, parmi lesquel·les il avait une grande autorité et il était capable de les amener à lui prêter de l'argent et à faire des courses pour lui.


Il y a quelques années, une nouvelle équipe psychiatrique prit en charge les soins de Bill et décida que le diagnostic de schizophrénie était infondé. L'équipe commença à réduire sa dose considérable de médicaments antipsychotiques, ce qui le rendit plus bavard et animé. Cependant, ses accès de violence devinrent également plus fréquents, et ses médicaments furent donc de nouveau augmentés. Environ un an plus tard, il attaqua de façon violente et préméditée un·e autre patient·e, causant de graves blessures. Bien qu'il ait été arrêté pour cette attaque, aucune charge ne fut retenue et la police n'accorda pas davantage d'intérêt à cette affaire, malgré les demandes répétées de l'équipe psychiatrique et de la direction de l'hôpital. Peu de temps après cet incident, Bill attaqua un·e membre du personnel de la même manière, causant cette fois des blessures moins graves. Suite à cela, il fut transféré dans un service fermé, ce qui nécessitait qu'il soit pris en charge en vertu de la Loi de 1983 sur la santé mentale (alors qu'il y serait probablement allé de son plein gré). Dans les documents officiels, il reçut le diagnostic de trouble psychopathique et il fut détenu au motif légal que le traitement pût permettre de soulager son état ou d'en prévenir la détérioration. Les gestionnaires des services de santé mentale n'étaient pas satisfaits de l'utilisation de cette clause pour les troubles psychopathiques et remirent en question le dispositif d'hospitalisation. Dans le contexte du service fermé, il fut de nouveau classé schizophrène et son traitement médicamenteux fut augmenté suite à d'autres attaques violentes. Sur le rapport de fin de séjour dans ce service, il est décrit comme ayant un «diagnostic bien établi de schizophrénie paranoïde» (rapport de fin de séjour, daté du 17 mai 2007). Son refus de faire de l'exercice à l'extérieur et ses craintes d'être blessé par des gangs jamaïcains du quartier furent interprétés comme une preuve de symptômes psychotiques et il fut décrit comme ayant des «idées de persécutions persistantes» (ibid). Cependant, il n'avait jamais eu l'habitude de faire énormément d'exercice et exprimait depuis longtemps des opinions racistes. Ses inquiétudes au sujet des «gangs jamaïcains» peuvent également être comprises comme une réaction à son déménagement d'un hôpital situé dans une zone principalement de classe moyenne blanche, dans laquelle il a résidé pendant plus de 10 ans, vers un service situé dans un quartier du centre-ville avec une population ethniquement plus diversifiée1. À ce stade, une demande de placement à long terme dans un service fermé fut faite, mais le financement fut refusé au motif d'une absence de consensus au sujet de son diagnostic.

L'histoire de Bill illustre certaines des fonctions du diagnostic psychiatrique. Premièrement, son hospitalisation de longue durée et l'administration de médicaments furent justifiées par un diagnostic de schizophrénie. Personne ne remit en question ce diagnostic pendant de nombreuses années, malgré le fait qu'il n'ait jamais présenté les symptômes caractéristiques de la schizophrénie. Deuxièmement, la modification de son diagnostic, passant de schizophrénie à trouble psychopathique, causa de l'inconfort au sein du système et rapidement le personnel du service psychiatrique fermé revint à celui de schizophrénie. Dans le service fermé, des gestes et des propos qui semblent relativement compréhensibles furent interprétés comme des symptômes psychotiques. Les inquiétudes au sujet de ces symptômes servirent à justifier l'augmentation des doses de médicaments prescrites, mais ses doses de médicaments ont aussi été clairement augmentées en réponse à ses accès de violence continus et à son comportement imprévisible. Troisièmement, la police et le système de justice pénale ont considéré que le statut de patient psychiatrique de Bill était une indication pour ne pas retenir de charges criminelles contre lui concernant une infraction grave qui aurait pu faire l'objet d'une inculpation pour blessures corporelles sévères. Les policier·es ont indiqué qu'il était peu probable qu'iels persuadent le bureau du directeur des poursuites pénales de se saisir de l'affaire, étant donné que la probabilité d'obtenir une condamnation pour une personne ayant des antécédents de séjour de longue durée dans des services psychiatriques était très faible. Enfin, l'organisme de financement local a profité de l'absence de consensus sur le diagnostic de Bill pour justifier le refus de financer un placement coûteux. Cela laissait entendre que si le diagnostic de schizophrénie avait été maintenu, le financement aurait été accordé, même si l'organisme de financement cherchait probablement des excuses pour faire des économies.


Tanya

Tanya est une jeune fille de 19 ans qui a été prise en charge par les services psychiatriques depuis l'âge de 12 ans. Elle a également été diagnostiquée schizophrène. Elle a été hospitalisée dans divers établissements psychiatriques sans interruption depuis maintenant trois ans, parce que sa mère n'arrivait plus à s'occuper d'elle à la maison. Elle passe la plupart de son temps seule et parle peu au personnel ou aux autres patient·es. De temps en temps, elle écoute de la musique, mais elle montre peu d'intérêt pour quoique ce soit d'autres. Elle demande à passer du temps à la maison avec sa mère, mais quand elle le fait, elle passe la plupart de son temps au lit. De temps en temps, son discours est étrange et elle parle de ses ami·es d'enfance et de son vécu d'une manière incohérente et difficile à suivre. Parfois, elle exprime la peur que des gens essaient de lui faire du mal, et elle affirme que cette peur l'empêche de sortir seule. Elle n'a jamais dit qu'elle entendait des voix, mais cela a été déduit du fait qu'il lui arrive de rire et parfois de se parler à elle-même lorsqu'elle est seule. Il ne fait aucun doute que quelque chose d'inhabituel se produit dans le monde mental intérieur de Tanya, quelque chose qu'elle ne peut pas partager avec d'autres personnes et qui l'empêche de communiquer et de fonctionner normalement. La nature de ses expériences intérieures n'est pas claire, comme c'est souvent le cas. Depuis qu'elle est à l'hôpital, elle a été traitée avec cinq médicaments «antipsychotiques» différents. Ceux-ci ont été modifiés en raison des effets néfastes et de l'absence d'amélioration. Elle vient tout juste de commencer à prendre de la clozapine, un médicament dont on pense qu'il produit une certaine amélioration lorsque d'autres médicaments n'ont pas fonctionné. On lui administre aussi périodiquement d'autres sédatifs lorsqu'elle est agitée ou en souffrance et elle suit un programme de «réadaptation» comprenant de l'ergothérapie et d'autres activités supervisées pour essayer de l'aider à fonctionner de façon plus autonome. Jusqu'à présent, elle n'a fait que peu de progrès.

Contrairement à Bill, Tanya rencontrait des problèmes pouvant être plus étroitement liés aux comportements généralement considérés comme relevant de la schizophrénie, mais même ici, elle n'a pas explicitement présenté les symptômes caractéristiques, comme les hallucinations auditives. Celles-ci ont été déduites de son comportement étrange, mais tout ce que l'on pouvait directement observer, c'est qu'elle semblait préoccupée par un monde interne en grande partie inaccessible. Comme environ 30 % ou plus des personnes ayant reçu ce diagnostic, elle ne s'est pas rétablie, mais continue d'être gravement handicapée depuis de nombreuses années maintenant. Le diagnostic a d'abord permis qu'elle soit retirée de chez sa mère, qui avait du mal à s'en sortir, et admise à l'hôpital. Tanya a été enfermée en vertu de la Loi sur la Santé Mentale à plusieurs reprises au cours de son adolescence, période pendant laquelle elle a été classée comme ayant une «maladie mentale». Là encore, le diagnostic a permis qu'elle soit prise en charge dans une institution financée par l'État, sans qu'aucune question ne soit posée sur sa capacité à travailler ou à subvenir à ses besoins.

En ce qui concerne ses soins quotidiens, le diagnostic de schizophrénie permet de présenter des interventions telles que l'administration de médicaments et l'assistance non pas comme de simples agents sédatifs qui peuvent aider à supprimer ses préoccupations mentales, mais comme des traitements pour une maladie spécifique destinés à produire un rétablissement. L'avantage étant aussi que si elle ne présente pas d'amélioration grâce aux médicaments, comme ça a clairement été le cas pour elle, on peut essayer d'autres médicaments, les doses peuvent être augmentées, ou on peut ajouter des médicaments supplémentaires. Il y a toujours quelque chose à faire et le personnel impliqué dans ses soins quotidiens peut avoir l'impression qu'iels sont en mesure de faire fondamentalement une différence dans son évolution, grâce à leur formation spécialisée dans l'administration de traitements médicaux. Lorsqu'il a été récemment décidé de commencer à prescrire de la clozapine, un·e membre du personnel a déclaré : «N'est-ce pas excitant?». Une position alternative consisterait à admettre que le mieux que l'on peut faire est de modestement améliorer son fonctionnement et que cela pourrait être fait par quiconque pouvant fournir un minimum de contenance et d'encouragement. Ce qui représente en réalité une tâche difficile, qui consiste à essayer d'aider quelqu'une dont le centre d'intérêt est tourné vers son monde intérieur qu'elle ne révèle pas, dont la capacité à établir des relations avec les autres est sévèrement compromise et qui a de grandes chances de rester dans cet état pour de nombreuses années à venir, peut être au lieu de cela présenté comme une série d'interventions médicales spécifiques, apportant chacune l'espoir d'une avancée décisive. Lorsque le moment sera venu pour elle de sortir de l'hôpital – lorsque la liste des médicaments et autres interventions aura été épuisée – l'État financera alors des soins continus dans un foyer de soins.


Discussion

L'idée que la psychiatrie est une institution de contrôle social est bien entendu connue (Foucault, 1965; Szasz, 1994; Conrad, 2009). Cependant, les mécanismes concrets par lesquels les fondements conceptuels de la psychiatrie permettent d'exercer ce contrôle ont été peu examinés. On a également accordé peu d'attention à l'autre fonction sociale de la psychiatrie: l'administration de soins. Coulter et Ingelby ont repris ce thème en examinant le rôle du diagnostic dans la facilitation du contrôle social, et en particulier les implications de sa nature médicale. L'expérience de Rosenhan a révélé le processus d'attribution initiale d'une étiquette psychiatrique, mais peu de gens ont encore examiné la façon dont un diagnostic psychiatrique fonctionne tout au long de la vie des patient·es dans un cadre psychiatrique précis, une fois attribué.

Les histoires de patient·es présentées ici démontrent comment le diagnostic psychiatrique facilite le contrôle des personnes qui manifestent des comportements violents et antisociaux, que le système de justice pénale ne veut pas prendre en charge. Il est également employé pour légitimer l'administration de soins de longue durée et pour motiver et soutenir le moral des professionnels qui fournissent ces soins. Il ne fait aucun doute que le comportement des deux personnes décrites était, vis-à-vis de la plupart des normes, très anormal et dysfonctionnel, mais ce n'est pas en soi la preuve d'une pathologie physique spécifique. Dans les deux cas, le diagnostic qu'on leur a donné a clairement servi des fonctions sociales plutôt que médicales.

Par conséquent, comme le suggèrent Coulter et Ingelby, le diagnostic psychiatrique semble agir comme un dispositif politique permettant l'application de divers arrangements sociaux pour les soins et le contrôle des personnes dont le comportement représente un problème pour elles-mêmes ou pour les personnes qui les entourent. Loin de déterminer quel type de «traitement» sera donné, le diagnostic est invoqué a posteriori parce que le sens irrémédiablement médical d'un diagnostic permet d'interpréter ces réponses sous un certain angle. Cela permet de présenter le contrôle comportemental comme un traitement et sanctionne le déblocage de fonds publics de soutien, dont le bien-fondé pourrait autrement être remis en cause. Cela dissimule les aspects coercitifs des soins psychiatriques, mais cela maintient également l'espoir et le moral du personnel, en encourageant la croyance que les interventions qu'iels sont spécialement formé·es à mettre en place apportent une contribution fondamentale dans l'évolution des problèmes psychiatriques.

Au cours des dernières décennies, la société occidentale a communément admis le recours massif à la prescription de psychotropes pour les problèmes de la vie quotidienne. Ce phénomène est présenté comme le traitement de troubles psychiatriques auparavant méconnus, que les clinicien·nes sont maintenant encouragé·es à diagnostiquer, comme la dépression, l'anxiété, le trouble déficitaire de l'attention ou le trouble bipolaire. Une autre interprétation possible est que les modes diagnostiques suivent les exigences du marketing. David Healy a montré comment la conception de la nervosité quotidienne est passée de l'anxiété à la dépression dans le but de commercialiser les antidépresseurs ISRS et que le diagnostic de trouble bipolaire a été développé pour vendre des antipsychotiques (Healy, 2004 ; Healy, 2006). Ces exemples illustrent comment le concept de diagnostic psychiatrique peut être exploité à des fins lucratives et comment des diagnostics particuliers sont utilisés par les grandes sociétés pharmaceutiques pour élargir leurs marchés.

Pilgrim conclut à juste titre que les intérêts de la profession psychiatrique et de l'industrie pharmaceutique ont contribué à soutenir la pratique du diagnostic psychiatrique (Pilgrim, 2007). Cependant, l'analyse actuelle suggère qu'il existe des raisons plus fondamentales à sa survie, comme le soulignent les théories de la médicalisation et du contrôle social (Conrad, 2009). Le diagnostic psychiatrique constitue un élément clé du cadre qui vient soutenir la réponse sociale existante à certains comportements problématiques. C'est une étape cruciale de la médicalisation des problèmes sociaux. En prétendant indiquer la présence d'une maladie physique objectivement identifiable, le diagnostic psychiatrique permet de désigner les problèmes sociaux comme des problèmes médicaux et les réponses sociales à ces problèmes comme des traitements médicaux.

 

En dissimulant la nature politique des réponses aux situations qualifiées de «maladie mentale», le diagnostic psychiatrique empêche ces réponses d'être contestées et examinées. Il permet à l'État de déléguer un domaine difficile de la politique sociale à de supposé·es expert·es techniques, et donc de le retirer de l'arène politique et démocratique. Une remise cause efficace du concept de diagnostic impliquerait une remise en cause de tout un ensemble d'arrangements institutionnels flexibles conçus pour s'occuper de celles et ceux qui enfreignent certaines normes sociales. Cela soulèverait des questions complexes et épineuses sur la manière dont la société devrait réagir face à celles et ceux dont le comportement dérange ou met en danger d'autres personnes, et dans quelles circonstances l'État devrait fournir des soins et un soutien financier continu. La psychiatrie serait dévoilée, comme le suggère Coulter, en tant qu'«entreprise morale et pratique» (Coulter, 1979, p. 151), exigeant une participation et un contrôle démocratiques.2


Remerciements


J'aimerais remercier Graham Scambler et Paul Higgs pour leurs commentaires sur les ébauches de ce manuscrit et Phil Thomas pour avoir organisé le symposium sur la philosophie du diagnostic psychiatrique lors de la réunion annuelle du Royal College of Psychiatrist, au cours duquel les idées initiales pour cet article ont été présentées et discutées.

 


Au sujet de l'autrice

Joanna Moncrieff est maître de conférences au Département des Sciences de la Santé Mentale de l'UCL et psychiatre. Elle est co-présidente du Réseau de Psychiatrie Critique.
Department of Mental Health Sciences, University College London, Gower Street,
London, W1W 7EJ, UK.
E-mail: j.moncrieff@ucl.ac.uk

 


Références
 

Bentall, R.P. (1990) Reconstructing Schizophrenia. London: Routledge.

Conrad, P. (2009) Medicalization and social control. Annual Review of Sociology 18: 209–232.

Coulter, J. (1979) The Social Construction of Mind. London: Macmillan.

Craddock, N. et al (2008)Wake-up call for British psychiatry. British Journal of Psychiatry 193(1): 6–9.

Foucault, M. (1965) Madness and Civilisation. London: Tavistock.

Healy, D. (2004) Shaping the intimate: Influences on the experience of everyday nerves. Social

Studies Science 34(2): 219–245.

Healy, D. (2006) The latest mania: Selling bipolar disorder. PLoS Medicine 3(4): e185.

Ingelby, D. (1982) The social construction of mental illness. In: P. Wright and A. Treacher (eds.)

The Problem of Medical Knowledge. Edinburgh, UK: Edinburgh University Press, pp. 123–143.

Koerner, B. (2002) Disorders made to order. Mother Jones 27 (July/August), pp. 58–63, Ref Type:

Magazine Article.

Kutchins, H. and Kirk, S.A. (1997) Making us Crazy. DSM – the Psychiatric Bible and the Creation of Mental Disorders. New York: The Free Press.

Moncrieff, J. and Cohen, D. (2005) Rethinking models of psychotropic drug action. Psychotherapy and Psychosomatics 74(3): 145–153. Pilgrim, D. (2007) The survival of psychiatric diagnosis. Social Science & Medicine 65(3): 536–547.

Rose, N. (2004) Becoming neurochemical selves. In: N. Stehr (ed.) Biotechnology, Commerce and Civil Society. New Brunswick, NJ: Transaction Publishers, pp. 89–128.

Rosenhan, D.L. (1973) On being sane in insane places. Science 179(70): 250–258.

Szasz, T. (1994) Cruel Compassion. Psychiatric Control of Society’s Unwanted. New York: John Wiley & Sons.

UK Parliament. (2007) Mental Health Act 2007. UK Parliament, Ref Type: Bill/Resolution.

Wilson, M. (1993) DSM-III and the transformation of American psychiatry: A history. American

Journal of Psychiatry 150(3): 399–410.


 

1 Note de ZzZ : On pourrait aussi se contenter d'aborder les préjugés racistes dont sont teintées ses inquiétudes pour ce qu'ils sont, des préjugés racistes, les psychiatriséEs n'étant pas plus immuniséEs contre le racisme que n'importe qui d'autre, et donc sans chercher ni à les psychiatriser ni à les excuser.
 

2 Note de ZzZ : Je ne partage pas la conclusion réformiste de l'autrice dans la mesure où je ne pense pas que ce soit le manque de «contrôle démocratique» sur les institutions de l'État, ici la psychiatrie, qui pose problème, mais l'existence même de l'État et de ses institutions, qui sont les principaux outils permettant aux dominants de servir leurs intérêts et de conserver l'ordre social fondé sur l'exploitation et la domination.

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Source et texte en anglais : article publié dans la revue Social Therory & Health, n°8 en 2010, (p370-382) et mis en ligne sur le site du réseau Critical Psychiatry.

Traduit de l'anglais. Cette traduction est participative et D.I.Y., toute personne peut proposer des améliorations en nous contactant, cette version est donc susceptible d'être modifiée.

Description de l'illustration : la peinture représentent une sorte de rocher gris-brun qui se reflète dans une eau émeraude, le ciel est d'un rouge intense.

Crédit image : Tabitha Bianca Brown

Tous les surlignages ont été ajoutés.