Abolir la coercition dans les services de santé mentale

Publié le 8 mai 2018

Réalisé par des membres d'une association catalane de psychiatres, cet article passe en revue différentes pratiques qui pourraient permettre l'abolition de toutes formes de coercition en santé mentale. Il peut s'avérer une importante source d'inspiration pour les personnes psychiatrisées ainsi que les travailleuseurs de la psychiatrie en lutte. D'autant plus qu'en contexte français, le manque cruel d'informations et d'initiatives alternatives contribue à faire accepter docilement le dogme de la coercition comme horizon indépassable.

Face au vide intersidéral en matière de propositions et d'actions contre les diverses formes de coercition psychiatrique, une telle synthèse s'avère particulièrement utile. En effet, les discours conservateurs en la matière ont particulièrement la peau dure en France, où l’on entend encore régulièrement: «la coercition est un mal pour un bien», «il est impossible de s'en passer entièrement», ou encore: «on n'a pas d'autres choix». Cet article offre largement de quoi contrecarrer cette résignation fataliste.

À celleux qui s'étonneraient de voir ici un article destiné aux travailleuseurs de la psychiatrie en lutte, je conseille la lecture de la critique que fait Susan Rosenthal du livre "Hégémonie psychiatrique" de B. Cohen, et plus précisément ses dernières parties, où elle remet en cause les positions des abolitionnistes qui refusent de reconnaitre le rôle que les travailleuseurs de la psychiatrie doivent jouer dans les luttes anticapitalistes et antipsychiatriques. En effet, la destruction de l'institution psychiatrique ne se fera pas par le pouvoir de la pensée magique et toute incantation idéaliste qui se coupe d'une partie aussi importante des moyens d'action possibles n'est qu'une condamnation à l'impuissance et à l'échec.

Quant à celleux qui penseraient que lutter pour abolir un aspect particulier de la psychiatrie (ici la coercition, rien que cà!) et non pas l'ensemble de la psychiatrie, serait forcément réformiste, je conseille la lecture du texte de l'antipsychiatre Bonnie Burstow: "Appel à la mobilisation pour l'abolition des traitements forcés" où elle aborde son concept de «modèle d'attrition» dans la lutte antipsy. La "Coalition against psychiatric assault" résume ainsi ce modèle:

«Tout en ne s'engageant à rien de moins que l'abolition complète de la psychiatrie, le modèle d'attrition suppose que rien d'aussi complexe et solidement enraciné que la psychiatrie ne peut être aboli du jour au lendemain. Son abolition dépend plutôt de son érosion graduelle, son usure, ou attrition. En conséquence, le modèle fournit trois questions que les organisations peuvent utiliser comme repères pour s'assurer qu'elles sont dans la bonne direction:

1. En cas de succès, les actions ou les campagnes que nous envisageons nous rapprocheront-elles de l'objectif à long terme de l'abolition de la psychiatrie?

2. Sont-elles susceptibles d'éviter d'améliorer ou d'augmenter la légitimité du système actuel?

3. Évitent-elles d'élargir les filets de la psychiatrie?»

Ainsi, malgré les limites liées au cadre officiel de cet article, il représente un des nombreux outils possibles dans les luttes contre la psychiatrie. À nous ensuite de multiplier, partout où c'est possible, à l'intérieur, mais surtout à l'extérieur de l'institution, toutes les actions visant à regagner un maximum d'autonomie et de liberté.

Zinzin Zine

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Ana Moreno Pérez, Vicente Ibáñez Rojo, Manuel Gómez Beneyto

Le présent rapport a pour objectif de fournir des informations sur les interventions et les pratiques visant à prévenir le recours à des mesures coercitives dans les services de santé mentale pour adultes, dans le but ultime de proposer, sur cette base, des mesures visant à éliminer la coercition dans notre contexte.

L'information a été obtenue au moyen d'une recherche bibliographique d'études publiées dans diverses banques de données, ce qui constitue la première partie de ce rapport, suivie de la présentation des résultats d'une enquête auprès des services autonomes de santé mentale afin d'identifier des exemples de bonnes pratiques qui existent réellement dans notre contexte. Enfin, les conclusions et quelques propositions pour l'abolition de la coercition seront présentées.

I/ ANALYSE DE LA DOCUMENTATION SUR LA PRÉVENTION DE LA COERCITION DANS LES SERVICES DE SANTÉ MENTALE POUR ADULTES

Résumé:

Introduction: Les différents types de coercition dans les services de santé mentale sont décrits et leur abolition est justifiée par l'impact négatif sur les droits des personnes affectées.

Matériel et méthodes: Un examen systématique des publications sur les stratégies de prévention de la coercition avec une efficacité empiriquement prouvée est effectué. Les membres de l'Association Espagnole de Neuropsychiatrie et les responsables de la santé mentale dans les communautés autonomes sont invité·es à donner des exemples de bonnes pratiques en matière de mesures de prévention de la coercition mises en œuvre dans notre pays. Des exemples de bonnes pratiques internationales sont demandés.

Résultats: Les résultats de l'examen sont présentés en deux parties: la première partie traite des stratégies de prévention des admissions sous contrainte, en faisant la distinction entre les interventions visant à renforcer l'adhésion et celles visant à accroître l'autonomie de l'usager·e; la deuxième partie examine la prévention de la contention et de l'isolement dans les unités de soins de courte durée. Les stratégies de réduction de la coercition sont illustrées par les bonnes pratiques recueillies.

Conclusions: Après avoir réfléchi aux avantages et aux inconvénients des résultats de l'examen, la nécessité de créer une culture anti-coercition est considérée comme une condition nécessaire à la réussite de la mise en œuvre des interventions préventives. Une telle culture pourrait être fondée sur les principes du rétablissement.

Introduction

L'élimination de toutes les formes de coercition est une demande constante des associations d'usager·es et des organismes internationaux, comme en témoigne le rapport de mars 2017 du Rapporteur spécial des Nations Unies sur la santé mentale, Dainius Pūras (Conseil des droits humains des Nations Unies, 2017). La Convention relative aux droits des personnes handicapées (articles 17 et 18) promeut la liberté et la sécurité des personnes handicapées et la protection contre la torture et autres peines ou traitements inhumains ou dégradants (Nations Unies, 2006). L'adoption de cette Convention dans la plupart des pays occidentaux, dont l'un des principes fondamentaux est la non-discrimination fondée sur le handicap (en l'occurrence le handicap mental), a été une aide importante pour répondre aux demandes issues de différents milieux en vue de l'élimination de la coercition dans l'approche psychiatrique. La perspective des droits humains souligne qu'en toutes circonstances, les droits humains doivent être garantis sur un pied d'égalité.

Dans le domaine de la santé, de nombreuses associations professionnelles comprennent également que la coercition ne doit pas être considérée comme une thérapie et préconisent sa limitation ou sa suppression. L'Organisation Mondiale de la Santé a récemment publié un document pour atteindre cet objectif: "Stratégies pour mettre fin à l'isolement, à la contrainte et à d'autres pratiques coercitives" (OMS, 2017, non traduit en français, disponible ici en anglais).

D'autre part, les études montrent de manière soutenue (Barbui & Saraceno, 2015; Fuller Torrey & Lamb, 2010; McLaughlin, Giacco, & Priebe, 2016; Stefan Priebe et al, 2008; Stefan Priebe & Turner, 2003; Sashidharan & Saraceno, 2017; Undrill G, 2007) que:

La coercition porte atteinte à la dignité et à l'estime de soi des usager·es et à leur volonté de coopérer au traitement et peut causer un trouble de stress post-traumatique.
La coercition n'est pas thérapeutique: elle est associée à un séjour plus long, indépendamment de la gravité du trouble.

Malgré cela, les études indiquent également (McLaughlin et al., 2016; Stefan Priebe et al. 2008; Stefan Priebe & Turner, 2003) que les interventions coercitives ont récemment augmenté; ainsi que le nombre de detenu·es souffrant de troubles mentaux dans les établissements pénitentiaires (Azumendi, 2014; Zabala Baños, 2015) et les résidences surveillées.

Il convient de se demander: existe-t-il des stratégies efficaces et viables pour réduire la coercition? Le but de ce chapitre est de répondre à cette question. À cette fin seront présentés les résultats d'un examen systématique des publications sur les stratégies visant à prévenir la coercition avec une efficacité empiriquement prouvée, d'une part, et des exemples de bonnes pratiques dans le contexte international et local, d'autre part. Enfin, les conclusions seront présentées sous forme de recommandations pour aller de l'avant dans l'élimination de la coercition dans notre contexte.

La forme de coercition la plus fréquente et la moins visible est la pression, connue sous le nom de «leverage» dans la littérature anglo-saxonne (Dunn et al, 2014). La pression s'exerce à partir d'une attitude paternaliste ou autoritaire, soit individuellement, soit en tant qu'élément structurel imprégné de la culture des soins en usage, y compris réglementée institutionnellement. Voici quelques exemples de pratiques qui utilisent la pression, rangées de la moins coercitives à la plus coercitives:

– La persuasion: attention, si vous arrêtez de prendre vos médicaments, vous pourriez avoir une crise

– Le chantage moral: faites-le pour moi.

– L'induction: si vous faites comme ça, je réduirais votre dose.

– Les menaces: si vous ne le faites pas, je devrais vous faire hospitaliser.

– Le traitement subreptice: l'halopéridol dans le potage.

– La sédation thérapeutiquement injustifiée.

Son imperceptibilité, le degré de généralisation qu'elle a atteint dans notre culture et la soumission de la plupart des usager·es font de la pression la forme de coercition la plus nuisible et pourtant la moins étudiée. Il n'y a pas de publications sur les stratégies de prévention de la pression et nous n'en parlerons donc pas dans ce rapport.

Les formes de coercition reconnues et les mieux étudiées – coercition formelle ou institutionnalisée – sont le placement d'office, la contrainte (corporelle, mécanique et/ou pharmacologique) et l'isolement. D'autres formes de coercition telles que le traitement forcé et les portes fermées, malgré leur importance et leur prévalence, n'ont pas reçu d'attention dans la littérature pour le développement de stratégies préventives. Les soins ambulatoires sous contrainte (SASC) sont examinés ici en tant que stratégie de prévention du placement d'office parce qu'ils sont rapportés comme tels dans la littérature.

Nous avons réalisé un examen systématique des publications sur les stratégies de prévention de la coercition avec une efficacité empiriquement prouvée, à partir des bases de données MEDLINE, PsycINFO et SCOPUS au cours des 10 dernières années, à l'exception des exceptions déjà mentionnées.

L'examen systématique des publications MEDLINE et PsycINFO sur les interventions visant à limiter les admissions involontaires concerne à ce jour quelques dizaines d'articles, dont 13 essais cliniques randomisés, deux examens systématiques partiels (Kisely & Campbell, 2015; Strand & von Hausswolff-Juhlin, 2015) et un examen systématique global (de Jong et al., 2016). Ils peuvent être classés en fonction des tactiques ou des techniques utilisées:

Interventions fondées sur le renforcement de l'adhésion
Via la coercition
Via la persuasion et le soutien
Interventions fondées sur le respect de l'autonomie
Via des plans fondés sur des directives anticipées
Via un contrat pour l'admission de sa propre initiative.

D'autre part, l'examen de la documentation des dix dernières années sur les mesures de prévention de la coercition dans les unités de soins psychiatriques aigus pour adultes révèle l'existence de 12 examens systématiques, dont 3 études cliniques randomisées et 6 études comparatives d'assez bonne qualité.

Enfin, deux modèles, empiriquement validés, de cultures de soins qui sont incompatibles avec l'exercice de la coercition sont passés en revue.

En résumé, les résultats sont présentés en quatre parties:

des stratégies pour la prévention des hospitalisations sans consentement fondées sur le renforcement de l'adhésion.
des stratégies de prévention des hospitalisations sans consentement par l'augmentation de l'autonomie des usager·es
la prévention de la contention et de l'isolement dans les unités de soins aigus.
des modèles incompatibles avec l'exercice de la coercition

[Le 1er chapitre de cet article intitulé : «1. Stratégies de prévention des hospitalisations sans consentement fondées sur le renforcement de l'adhésion au traitement» ne sera pas traduit ici. Ce chapitre comporte deux sous-parties intitulées «1.1 Via la coercition (les soins ambulatoires sous contrainte, SASC)» et «1.2 Via la persuasion et le soutien». Les raisons en sont que, premièrement cet article est long, deuxièmement qu'il ne semble pas difficile d'imaginer en quoi se contenter de préconiser des soins ambulatoires sous-contrainte et une plus forte persuasion des usager·es pour réduire les hospitalisations sans contentement ne peut en rien suffire à venir à bout du problème de la coercition et des maltraitances en psychiatrie (les auteur·es concluent d'ailleurs sans surprise chacune de ces sous-parties soit en prenant position contre (1.1), soit en remettant en cause leur supposée efficacité (1.2)]

2. Interventions fondées sur le renforcement de l'autonomie

Toutes les pratiques susmentionnées sont soit des formes de coercition directe, soit des pratiques qui comportent le risque de le devenir. En partant de la perspective du rétablissement et des droits des usager·es, il existe des alternatives pour la gestion des problèmes de santé mentale qui excluent la coercition. Une façon de comprendre certaines de ces alternatives d'aide depuis la perspective des droits humains est celle qui est proposée par la Convention (CDPH): en tant que soutiens à l'exercice des droits. Les personnes sont toujours titulaires de droits tels que l'exercice de la capacité et le libre consentement, mais dans les cas où l'exercice de la capacité est entravé par un handicap, des mesures de soutien doivent être prévues pour permettre l'exercice des droits. Dans ce domaine, ces soutiens peuvent prendre la forme de plans de crise, de prise de décisions anticipées (comme les directives anticipées) sur le modèle des décisions partagées, offrant le niveau de soutien requis pour chaque circonstance en fonction des décisions à prendre, mais ne remplaçant pas les décisions de la personne par la volonté de tiers.

En ce sens, la participation des usager·es aux décisions qui affectent leur vie et leur santé a une valeur en soi, indépendamment de son effet sur les résultats cliniques et organisationnels.

L'examen des interventions fondées sur ces principes, qui réduisent les hospitalisations sous contrainte, révèle les stratégies suivantes:

2.1 Les directives anticipées (DA)

En ce qui concerne les instructions préalables/directives anticipées, en Espagne, l'article 11 de la loi 41/2002 stipule: "Une personne majeure, capable et libre, exprime sa volonté à l'avance, afin qu'elle puisse s'accomplir au moment où elle atteint des situations dans lesquelles elle n'est pas capable de l'exprimer personnellement, en ce qui concerne les soins et le traitement de sa santé".

Bien que l'élaboration de la loi se soit concentrée presque exclusivement sur les instructions de fin de vie, c'est la base juridique des DA. Différentes nomenclatures peuvent être trouvées dans la documentation qui se réfère aux DA: testaments psychiatriques, décisions anticipées, plans de crise, et autres (Zelle et al, 2015, Suess et al 2016).

Avec les DA, le ou la patiente, dans un état compétent, rédige un document dans lequel iel exprime la manière dont iel souhaite être traité·e en cas de crise future. Des professionnel·les, des usager·es ou des membres de la famille peuvent aider à la rédaction de ce document et des outils sont disponibles pour faciliter le processus. Le document doit être mis à disposition du personnel soignant du ou de la patiente en cas de future crise (il peut être incorporé au dossier, etc.). Il est juridiquement contraignant (Swanson et al., 2006). Plus récemment, du point de vue des droits humains, on ne parle pas du ou de la patiente en "état compétent", mais on vise plutôt à donner au ou à la patiente le soutien dont iel a besoin pour exercer son droit de décision (Suess et al, 2015).

Les directives anticipées sont une variante de la prise de décisions partagées (PDP). La PDP implique un processus décisionnel conjoint entre les utilisateur·ices et les professionnel·les de la santé, qui vise à permettre aux utilisateur·ices de jouer un rôle plus actif dans les décisions affectant leur santé (Villagrán, Lara Ruiz-Granados, & González-Saiz, 2015).

Quatre études cliniques randomisées ont été publiées avec 739 patient·es suivi·es pendant 12-18 mois pour estimer l'effet des DA sur le nombre d'hospitalisations sans consentement (Henderson, 2004; Papageorgiou et al. 2002; Ruchlewska et al. 2014; Thornicroft et al. 2013). La méta-analyse de De Jong révèle que les DA sont efficaces pour réduire les hospitalisations sans consentement, avec une réduction de 23% du risque (RR, 0,77; IC à 95%, 0,0,60-0,98; I2 = 2,2%) (de Jong et al., 2016). Les auteur·es notent que les soins ambulatoires sans consentement, les interventions fondées sur l'amélioration de l'adhésion et sur le traitement intégré n'ont pas réduit de manière significative les hospitalisations sans consentement.

Les directives anticipées constituent l'intervention la plus efficace pour prévenir les hospitalisations sans consentement. Une méta-analyse estime que leur effet équivaut à une réduction de 23%. Elles sont empouvoirantes et de plus, rentables (de Jong et al., 2016). Cependant, leur efficacité dépend des attitudes des professionnel·les qui peuvent ne pas reconnaître leur intérêt, en raison de leurs difficultés à établir l'état de compétence des utilisateur·ices et parce que la liberté de choix des utilisateur·ices peut être compromise lorsque les DA sont mises en œuvre au moment de l'hospitalisation. D'autre part, les facteurs qui jouent un rôle entre l'intervention et ses effets ne sont pas clairs: l'amélioration clinique, la lucidité, l'adhésion, la relation thérapeutique et le fonctionnement n'ont pas toujours été associés à son efficacité.

2.2. Contrat pour l'hospitalisation de sa propre initiative

Dans une expérience menée dans quatre centres de services de santé mentale norvégiens (Strand & von Hausswolff-Juhlin, 2015), l'usager·e se voit proposer un contrat précisant les objectifs du programme et les conditions dans lesquelles iel peut être hospitalisé·e sans l'avis de son médecin. L'hôpital réserve des lits pour cet usage. Pendant la durée du contrat, le ou la patiente continue de recevoir le traitement habituel et peut être hospitalisé·e contre son gré si nécessaire. Cette revue systématique révèle 6 études comparant les résultats avant et après l'introduction du programme. Il y a eu une augmentation de l'estime de soi et de l'autonomie du ou de la patiente, un rétablissement de la fonction "asile" ou "refuge" de l'hôpital, une réduction de la durée du séjour et une réduction de la coercition, y compris une réduction significative du nombre d'hospitalisations sans consentement. (Strand & von Hausswolff-Juhlin, 2015). Le programme de contrats pour l'hospitalisation de sa propre initiative est intéressant et pourrait être utilisé comme facteur d'empouvoirement en parallèle aux DA, dans le contexte d'une stratégie globale de prise de décisions partagées, mais son efficacité pour réduire l'hospitalisation sans consentement reste à démontrer.

3. Prévention de la contention et de l'isolement

La coercition dans les unités de santé mentale hospitalières pour les patient·es adultes en phase aiguë, bien qu'elle soit la plus visible, représente une part minime de la coercition existante. Si les interventions coercitives comme la contention et l'isolement sont utilisées dans les unités de soins de courte durée pour adultes, elles le sont aussi dans les unités pour enfants et adolescents, dans les unités d'autres spécialités médicales, dans les services d'urgence des hôpitaux et surtout dans les résidences gériatriques.

Pour les prévenir, les stratégies suivantes sont identifiées dans la littérature (Gaskin, Elsom, & Happell, 2007; Goulet, Larue, & Dumais, 2017; Scanlan, 2010; Stewart, Van der Merwe, Bowers, Simpson, & Jones, 2010):

Le facteur de leadership
L'inscription dans le dossier et le suivi des épisodes de coercition
La formation du personnel aux techniques de désescalade
L'analyse post-incident
L'implication des usager·es et de leurs familles
L'utilisation d'outils de prévention
Les équipes d'intervention rapide
Les dispositifs sensoriels
Les modifications des normes
L'augmentation du ratio de personnel
Les soins axés sur les traumatismes
L'amélioration de l'habitabilité des services
L'évaluation du risque d'agression

3.1. Les programmes les plus efficaces sont ceux qui combinent plusieurs stratégies, dont la SIX CORE STRATEGIES. Proposée par la «National Association of State Mental Health Program Directors» et adoptée dans des services d'hospitalisation aux États-Unis, au Canada, en Finlande, en Australie et au Royaume-Uni (Goulet et al., 2017). Ce programme utilise les six stratégies suivantes: le leadership, l'utilisation de données pour appuyer la pratique, la formation du personnel, l'utilisation d'outils de prévention, la participation des usager·es et l'analyse post-incident. Le modèle a été traduit et diffusé par l'Association Neuropsychiatrique Espagnole (Kevin Ann Huckkshorn (traduit par l'Ecole Andalouse de Santé Publique), 2016). En raison de son intérêt, nous en résumons les aspects les plus pertinents:

Leadership: Presque tous les articles examinés et presque tous les guides de pratique clinique considèrent qu'il est indispensable qu'un·e membre du personnel du Service de soins aigus, appuyé·e par la direction, prenne en charge l'élaboration et la promotion d'une politique de réduction de l'utilisation de la contention et de l'isolement pour entreprendre les changements organisationnels et de gestion nécessaires pour y parvenir.

Formation: en particulier pour les infirmier·es, en: techniques de gestion des conflits (désescalade, gestion de la colère), soins infirmiers pour le stress post-traumatique ("Trauma Informed Care") et en compétences pour promouvoir un environnement thérapeutique dans l'unité (connaissances et aptitudes concernant le "rétablissement", compétences pour établir une relation thérapeutique, pour fixer des limites sans affrontements, etc.

Analyse post-incident: Analyser et réfléchir de façon critique sur les facteurs déterminants de chaque incident de contention immédiatement après sa survenance. L'analyse post-incident est basée sur le concept de "débriefing" et de "pratique réflexive" en soins infirmiers. Elle se déroule en deux sessions, l'une immédiatement après la fin de l'incident, avec les personnes impliquées et l'autre, plus formelle, dans les 48 heures qui suivent, avec la participation de tout le personnel de santé, du ou de la patiente et, dans certains cas, de certains membres de la famille.

Implication des usager·es: Cette stratégie implique l'inclusion complète et formelle à tous les niveaux des usager·es, des membres de la famille et des acteurs externes dans l'exécution de rôles spécifiques en relation avec le programme de réduction de la contention et de l'isolement (observation, suivi, soutien mutuel, etc.).

Outils de prévention: L'utilisation de moyens et d'outils spécifiquement développés pour prévenir la violence et réduire la fréquence du recours à la contention, tels que les questionnaires pour identifier le risque de violence, les techniques d'évaluation des traumatismes, les plans de sécurité, les "salles sensorielles", etc.

Dans une étude clinique randomisée (Putkonen et al., 2013), la proportion patient·es/jours passés sous ces mesures et durée des mesures ont diminué de 50% dans les services où le personnel, les patient·es et les médecins ont été formé·es au cours des six mois précédents à mettre en œuvre six stratégies de base pour prévenir la contention. Dans une étude comparative (Wieman, Camacho-Gonsalves, Huckshorn, & Leff, 2014) portant sur 43 services d'hospitalisation aux États-Unis, après l'application de cette stratégie, on a constaté une réduction significative de 17% des patient·es en isolement, 19% des heures d'isolement et 30% des patient·es soumis·es à la contention. Une étude comparative portant sur une unité de soins de courte durée à Malaga a révélé une réduction significative du taux moyen d'épisodes de confinement avant et après l'intervention (18,5 contre 8,6), ainsi que des épisodes de contention dans les services d'urgence des hôpitaux (OR=0,59). Le nombre total de patient·es sous contention est passé de 15,1% à 9,7% (Guzman-Parra, Aguilera Serrano, García-Sánchez, Pino-Benítez, Alba-Vallejo, Moreno-Küstner, Mayoral-Cleries, et al. 2016).

Nous pourrions conclure que la rareté des études empiriques bien conçues rend impossible la formulation de recommandations définitives. Le manque de rigueur dans la description de la nature des hospitalisations dans les services où des résultats positifs ont été constatés mine la crédibilité des résultats. Cependant, on peut dire que les programmes les plus efficaces emploient probablement une combinaison simultanée d'au moins quatre stratégies: leadership, enregistrement et suivi, formation du personnel et participation des usager·es.

3.2. L'adoption de mesures préventives fondées sur l'évaluation des risques s'est avérée efficace selon certaines études. En utilisant l'inventaire de Broset (Woods & Almvik, 2002) pour évaluer le risque de violence (Confus·e, irritable, bruyant·e, menaçant·e physiquement, menaçant·e verbalement, attaque des objets; chaque item varie entre 0 et 1 et on obtient un score qui indique 0 comme risque minimum, 1-2 comme risque modéré et >2 comme risque élevé), il est proposé d'appliquer une série d'interventions adaptées au risque détecté, qui du plus bas au plus haut degré d'imposition vont de: pas de mesures spécifiques de prévention, observation attentive, conversation générale visant à réduire les risques, promenade individuelle hors service, promenade en groupe hors service, participation à des activités, exercices de relaxation, confrontation avec le règlement, discussion des risques avec le ou la patiente, désescalade, transfert vers une zone de traitement intensif, observation individuelle pendant plusieurs heures, augmentation de la dose de médicament, traitement par voie orale si besoin, isolement dans la chambre du ou de la patiente, isolement en chambre d'isolement, neuroleptique par injection volontaire ou involontaire, contention. Deux études cliniques randomisées (Abderhalden et al., 2008; Anderson, Reiss, & Hogarty, 1986; van de Sande et al., 2011) comparent l'utilisation des stratégies d'évaluation des risques avec le "traitement habituel". Van de Sande, sur un échantillon de 458 patient·es, a obtenu une réduction significative de 45% du nombre d'heures d'isolement. Abderhalden et al, en comparant également l'évaluation des risques avec le traitement habituel (n=973), obtiennent une réduction significative de 27% dans le groupe expérimental contre une augmentation de 10% dans le groupe de contrôle.

Comme le souligne Undrill (Undrill G, 2007), l'évaluation et la prévention des risques pour les patient·es peuvent se transformer en évaluation et prévention des risques pour l'évaluateur··ice, perpétuer le stéréotype de la dangerosité et aller à l'encontre de la promotion de l'autonomie. À cet égard, les stratégies fondées sur le risque peuvent faciliter les interventions coercitives fondées sur la primauté de la sécurité sur d'autres droits. Du point de vue du rétablissement, il est proposé de passer d'une "gestion des risques" du ou de la patiente à un "partage des risques" avec le ou la patiente. Jacqui Dillon (2015) parle de concepts tels que "dignifier le risque", en soulignant que sans risque, il n'y a pas de croissance personnelle.

4. Promouvoir une culture incompatible avec la coercition

Dans quelle mesure l'échec des mesures visant à éliminer la coercition peut-il dépendre d'un facteur environnemental, d'une culture commune qui légitime moralement le recours à la violence et constitue un obstacle presque insurmontable à la mise en place de services de santé mentale sans coercition? (Paterson, McIntosh, McIntosh, Wilkinson, McComish, & Smith, 2013) Les membres du personnel qui doivent participer à des procédures de contention dans le cadre de leur travail ont des mécanismes cognitifs qui leur permettent de se "désengager" moralement de leur responsabilité. Ces mécanismes comprennent la déshumanisation de la victime ("c'est un·e psychotique"), le ré-étiquetage de la contention comme "acte thérapeutique" plutôt que comme "acte de violence" et la minimisation de ses conséquences, en cherchant à justifier la contention comme une réponse punitive moralement justifiée et même saine.

Il existe des exemples montrant que la culture partagée par les professionnel·les empêche ou rend particulièrement difficile de justifier le recours à la coercition dans une relation d'aide. Nous en mentionnerons deux: le modèle Tidal et la pratique "D'abord ne pas forcer".

4.1. Le Modèle TIDAL (Barker, 2001 ; Barker, P, 2007) est un modèle de soins infirmiers en santé mentale, initié à Newastle en 2001. Il est actuellement installé dans plus de 100 services de soins aigus en Angleterre. Il est fondé sur la conversation thérapeutique (langage de l'usager·e, empathie, utilisation de métaphores et négociation), individuelle/groupale, structurée et systématisée, de fondement constructiviste orientée sur le rétablissement et vise à faciliter l'autonomisation et la reconstruction de l'histoire personnelle. En contexte espagnol, il a été traduit pour être utilisé par le Service de Santé Andalou.

Gordon W et al, en 2005, (Gordon, Morton, & Brooks, 2005) ont effectué une comparaison avant/après dans deux services d'hospitalisation après une année de mise en œuvre du modèle Tidal, l'une à Birmingham (2004) et l'autre à Newcastle (2001). Iels ont constaté une réduction de 67% des épisodes de contention mécanique, une réduction de 57% des incidents graves, une augmentation de la satisfaction au travail des infirmier·es et une augmentation de la satisfaction des usager·es à l'égard des soins reçus.

4.2. La politique "D'abord ne pas forcer" (Ashcraft L, Bloss M, 2012). Les auteures décrivent comment l'extension du modèle de rétablissement a conduit à ce que la Recovery Innovations, une entreprise sans but lucratif fondée en 1990 qui fournit des services de santé mentale à partir d'une gamme de programmes axés sur le rétablissement dans quatre États des États-Unis et un en Nouvelle-Zélande, promeuve activement l'élimination du recours à la force pour son incompatibilité avec les valeurs de rétablissement. L'idée étant que "le rétablissement forcé n'existe pas". La politique «D'abord ne pas forcer» a été instituée en 2006 et est devenue un principe à l'échelle de toute l'entreprise, façonnant la prestation des services à tous les niveaux de soins, y compris les services de soins de crise, où la force serait plus susceptible d'être utilisée. La politique «D'abord ne pas forcer» établit que la force, quelle qu'en soit la nature, ne peut être utilisée qu'en dernier recours, y compris quand les personnes peuvent sembler dangereuses pour elles-mêmes ou pour les autres. Elle se résume dans les principes suivants:

1. Rendre publique la politique "D'ABORD NE PAS FORCER".

2. Définir le recours à la coercition comme un échec thérapeutique.

3. Fournir un programme pour éradiquer la coercition, y compris l'isolement, la contention et la médication forcée, comprenant:

a. La formation du personnel à la désescalade et à la nouvelle politique.

b. Le débriefing immédiat à la suite d'un incident de coercition

c. L'examen de chaque incident de coercition

d. L'enregistrement et le suivi de tous les incidents avec retour d'information aux parties prenantes.

4. Remplacer les soins ambulatoires sans consentement (SASC) par un suivi proactif et le soutien de groupes d'entraide.

5. Limiter l'hospitalisation sans consentement aux cas de risque maximum.

6. Remplacer la "gestion des risques" par le "partage des risques".

7. Développer des programmes d'éducation et d'autogestion de la maladie, avec la collaboration des usager·es, pour remplacer les programmes visant à renforcer l'adhésion au traitement médicamenteux.

8. Former et soutenir dans cette politique les patient·es, les familles et les forces de l'ordre.

Le National Health Service britannique est en train de développer des expériences dans plusieurs domaines en partant de ce modèle (Waldron & Foote, 2017), mais les résultats n'ont pas encore été publiés.

II BONNES PRATIQUES EN MATIÈRE DE SUPRESSION OU DE RÉDUCTION DE LA COERCITION

1. Contexte international

Nous avons recueilli une sélection de pratiques dans le contexte européen qui, selon nous, sont au moins partiellement applicables au contexte espagnol et dont il est possible de tirer des enseignements.

Le Club italien “SPDC no restraint”

Le club, fondé en 2006, comprend actuellement 5% des services d'hospitalisation psychiatrique des hôpitaux généraux italiens (Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, SPDC). Dans 13 services, les portes sont ouvertes et il n'y a pas de contention, dans 7 services, il n'y a pas de contention mais les portes sont fermées, et dans 7 autres, des mesures sont en cours d'élaboration pour arriver à "zéro contention".

La politique sans contrainte est fondée sur l'élimination des contraintes physiques, une politique de portes ouvertes, le plein respect de la liberté et de la dignité des personnes hospitalisées, en encourageant toutes les interventions relationnelles et en stimulant la responsabilité des personnes sur le chemin de leur rétablissement. Parmi les stratégies mises en place, il y a le holding, technique utilisée par le ou la professionnelle pour contenir la crise du ou de la patiente, en recourant à l'écoute et en impliquant le corps lui-même dans une tentative d'établir un dialogue.

Les "SPDC no restraint" ont généralement derrière eux un réseau de services disponibles au sein de la communauté, ouverts tous les jours, 24 heures sur 24, avec la capacité de gérer efficacement les urgences, étant donné que les professionnel·les connaissent les ressources locales.

Le projet de Trente de gestion d'événements critiques en SPDC, un exemple pour arriver à "aucune contention" dans un SPDC italien. Le SPDC de Trente s'oriente depuis des années vers un modèle sans contraintes, la contrainte mécanique et l'isolement ne sont pas inclus dans les interventions de service, en essayant de dépasser les limites des soins et du soutien axés exclusivement sur l'accueil, le logement (les portes du quartier sont ouvertes) et l'utilisation de médicaments (Davì M, 2011, 2013). L'objectif ultime est de promouvoir des soins axés sur le rétablissement en encourageant la responsabilité personnelle pour la cogestion de la maladie, même dans la phase aiguë, conformément à la croyance que personne n'est dépourvu·e de ressources (De Stefani R, 2007).

En 2016, le projet pilote de gestion des événements critiques en SPDC a été lancé avec un financement spécifique. Le ou la coordonnatrice du personnel du SPDC, sous le mandat du ou de la représentante du projet (gestionnaire médical·e départementale) est responsable de mettre en place une équipe de professionnel·les pour les événements critiques, en se basant sur une disponibilité volontaire. La gestion des événements critiques implique des interventions organisationnelles et la mise à disposition de ressources spécifiques en cas de situations de crise d'un ou plusieurs patient·es. D'un point de vue organisationnel, une stratégie spécifique est utilisée à chaque fois que:

La structure normale de l'équipe de service et la présence d'usager·es familier·es expérimenté·es (UFE) dans le département ne permettent pas une gestion adéquate des situations de crise;
toutes les formes d'intervention thérapeutique, pharmacologique et relationnelle (en tenant compte également de la possibilité de participation familiale) se sont révélées inefficaces ou insuffisantes pour assurer la protection de l'usager·e contre les risques pour sa sécurité et celle des autres (chutes, auto ou hétéro-agression).

Ce projet inclut:

la présence additionnelle et continue de 1 à 2 expert·es en relation, en soutien à l'équipe de service, pendant la phase de crise aiguë du ou de la patiente;
la présence dans l'Unité d'un·e des médecins de service jusqu'à 19 heures les jours ouvrables;
la présence active d'un·e médecin disponible de 19h à 8 h du matin, sauf en cas de nécessité de permanence, les jours ouvrables et aussi longtemps que la situation l'exige les jours fériés.

Des professionnel·les expert·es garantissent, par leur présence, des activités de soutien à l'équipe du SPDC, contribuant à la gestion des événements critiques, à la sécurité générale et à l'efficacité du service. Pour sa part, l'équipe conserve la responsabilité de la gestion des crises et doit diriger les activités de soutien à confier à d'autres professionnel·les. Les expert·es dans la relation ont donc pour objectif d'assurer, par leur présence physique dans le service, l'activité de soutien relationnel (holding) du sujet en crise aiguë, en collaboration avec les autres professionnel·les présent·es à leur tour, tout en permettant la prise en charge de l'ensemble des patient·es.

Il est également possible d'activer d'urgence d'autres figures de soutien, en fonction de motivations spécifiques et avec l'indication du responsable du département en accord avec le ou la Directrice. Le choix se fera en fonction des critères suivants. Il peut s'agir: un·e usager·e expert·es familial (UEF), qui a au moins une année d'expérience en tant qu'UEF; d'un·e réfugié·e/demandeur·euse d'asile, d'autant plus s'iel a la même origine ethnique et linguistique que l'usager·e, qui a participé à des cours de formation ad hoc et en particulier qui a opéré dans des contextes significatifs en situations de crise.

Résultats: Les résultats obtenus en 2016, grâce à toute l'équipe de travail, ont marqué un changement clair et démontrent qu'il est possible d'arriver à se passer de contraintes si toutes et tous (SPDC et Services territoriaux) sont orienté·es vers cette approche.

Ceci est possible parce que la politique «sans contrainte» ne consiste pas seulement à éviter les contraintes physiques et à garder la porte ouverte, mais à avoir en général le respect des droits, de la liberté et de la dignité de la personne. La non-contrainte consiste à éviter de transformer la personne en un corps "domestiqué" et privé de son histoire; il s'agit de comprendre plutôt que de juger; de tolérer l'incertitude sans agir immédiatement pour la sécurité; de faire confiance et non seulement de traiter; il s'agit d'écoute active.

Hôpital Psychiatrique du canton suisse du Tessin

En 2005 (Emmenegger, 2016), un projet a été lancé pour réduire la contention mécanique dans cet hôpital de 140 lits pour patient·es "aigus". L'utilisation des contentions a été surveillée et leurs indications restreintes, ce qui a permis de passer de 210 à 115 par an entre 2005 et 2009. Il a été conclu que tant que la possibilité de contention existerait, il serait très difficile de la réduire davantage.

Il s'ensuivit un projet ambitieux fondé sur les droits de l'usager·e et la thérapie de qualité, avec pour objectif l'élimination complète de la contention mécanique. Une politique subventionnée a été mise en place pour réduire la contrainte, avec une proportion plus élevée de personnel par usager·e, et les équipes existantes ont été converties en équipes de crise avec formation et éducation du personnel. Des projets pilotes ont été développés pour explorer les mesures les plus efficaces, avec l'hypothèse de travail de développer à la fois des interventions de crise et l'utilisation intensive de la thérapie, et en 2015 l'utilisation de la contention mécanique a réussie à être complètement éliminée.

«Le travail a été mené à partir d'une approche différente et dialogique de la crise, selon les principes suivants: comprendre et non juger, suspendre la prise de décision, ne pas agir immédiatement en fermant le discours, négocier et pas seulement traiter, prendre du temps pour le travail relationnel: écoute active (empathie), tolérer les conditions d'incertitude: valoriser la confiance, et non l'impuissance.

Deux nouvelles équipes ont été créées avec un effet complémentaire: une équipe d'intervention d'urgence prête à intervenir 24 heures sur 24 dans les services, composée d'1 psychiatre et de 10 infirmier·es; et une équipe de gestion intensives avec des tâches de soins flexibles, assertives et intensives vis-à-vis d'usager·es traversant des problèmes cliniques et sociaux complexes, composée d'1 psychiatre et de 5 infirmier·es. La durée moyenne d'une intervention en cas de crise était de 2/3 heures. La relation 1 à 1 doit avoir une fonction thérapeutique et non une fonction de contrôle.

Il y a été constaté une nette contradiction entre une période axée sur les soins et une période axée sur le contrôle. La période de soins comportait une grande qualité d'empathie, de nouvelles formes d'organisation, le traitement était négocié, et était axée sur la compréhension et non sur la prise de décision.

Résultats obtenus en 4 ans:

Élimination complète des contentions mécaniques
Unités ouvertes
Pas d'isolement
Réduction de la gravité des accidents du travail
Réduction de l'utilisation forcée de médicaments
Coopération au travail
Mise en avant de la qualité des relations et des droits des usager·es.
Nouveaux concepts de traitement de crise et de soins intensifs.»

L'auteur souligne que le recours à la contrainte mécanique n'est que la pointe de l'iceberg de la coercition, qui peut s'exercer de bien d'autres façons qui exigent un changement de culture très progressif. Sans cela, dès que les mesures sur le personnel et la surveillance continue sont arrêtées, la coercition réapparaît.

Projet “To come to one’s own right – empowerment psychiatry” de la région de Göteborg, Suède

La région de Västra Götaland compte 1,6 million d'habitants, 24 000 km2, 49 communes, la principale étant Göteborg. Le Comité pour les droits humains a été créé en 2011 avec pour mission de soutenir et d'initier un travail systématique sur les droits humains dans la région. Le comité est une initiative unique de la région de Västra Götaland et il n'existe pas d'expériences similaires en Suède ou en Europe. La région de Västra Götaland se distingue comme une région pionnière en termes de droits humains (Vargas, A.A., Bischof, B., Persson, A., Engqvist-Jonsson, 2017).

Le Comité a décidé de lancer trois projets d'amélioration des droits humains, dont deux projets en santé mentale, car il a été décidé que la population confrontée à ces problèmes étaient parmi la plus vulnérable aux violations de ses droits. En lien avec les soins psychiatriques du nord-est de Göteborg, le comité a développé dès 2012 une approche fondée sur les droits humains dans l'unité psychiatrique de l'hôpital Sahlgrenska. Il dessert un comté d'environ 96 000 habitants, dont 43% viennent d'autres pays (20% à Göteborg et 8% en Suède).

Un des résultats de ce travail est le projet «To come to one's own right – empowerment psychiatry», «Retrouver tous ses droits – empouvoirement en psychiatrie», financé par le fond suédois du patrimoine avec le soutien de Mental Health Europe. L'objectif du projet était de passer de services de santé mentale médicalisés et coercitifs à des services basés dans la communauté, centrés sur la personne et axés sur le rétablissement, en évitant le recours à la coercition dans les soins.

«Dès le début, le personnel et les usager·es ont participé au groupe exécutif et ont conçu et identifié les domaines et les dilemmes à aborder. De cette façon, dès le départ ont été abordés les soins coercitifs, l'utilisation de sangles et de ceintures lorsque les patients se blessent et que les situations deviennent incontrôlables dans le service d'hospitalisation. L'un des résultats est que depuis le début de ce projet, le service hospitalier qui fait partie du projet n'a utilisé les sangles et les ceintures que 4 fois au total en un an (contre plus de 4 fois par mois auparavant).

L'une des principales raisons de cette diminution notable est la disparition des règles inutiles et injustifiées qui font partie des techniques de résolution de problèmes dans les institutions.

La frustration du personnel a diminué et le travail au plus près du ou de la patiente a été facilité. Des ateliers d'une journée sur les droits humains ont été organisés à l'intention de tout le personnel en invitant les usager·es des services. Un autre élément très important est que la recherche qui a évalué le fonctionnement du projet et ses résultats n'a pas été effectuée par le service de psychiatrie, mais par des ONG du mouvement des droits humains. Nous croyons qu'il est important que "d'autres yeux" se posent sur la culture et les habits dont se pare la psychiatrie.

L'hôpital universitaire Sahlgrenska a travaillé à la mise en œuvre des droits humains dans ses activités par la formation du personnel et l'autonomisation des usager·es, ce qui a permis d'établir des relations équitables dans la prestation de soins et de réduire le recours à la coercition.

Le succès de l'expérience de cet hôpital a conduit à son extension à la région de Göteborg, qui développe actuellement un projet de 3 ans à l'hôpital de Mölndal avec deux approches. L'attention portée en interne de la psychiatrie pour arriver à prendre en compte des titulair·es de droits et de devoirs et sensibiliser et informer ces dernier·es. L'objectif est d'empouvoirer les deux groupes pour rendre le changement possible. L'autre approche consiste à réduire la stigmatisation et la discrimination au niveau de la société. Pour que le changement soit possible, il est nécessaire d'être conscient·e de la notion de pouvoir et de sa répartition dans la société, en remettant en question et bousculant les hiérarchies.

Des conférences sont proposées sur la manière de travailler dans une pratique fondée sur les droits humains au sein de la psychiatrie qui s'adresse à différents groupes y compris des groupes extérieurs à la psychiatrie, tels que l'agence d'assurance sociale et l'agence pour l'emploi de la ville de Göteborg. Le pique-nique "Rättighets" est également organisé, une activité dirigée par les titulair·es de droits où nous nous réunissons dans de magnifiques lieux publics en plein air à Göteborg. Pour ces occasions, nous avons invité des conférencier·es qui s'expriment sur des sujets qui sont empouvoirant et augmentent les connaissances utiles aux titulair·es de droits. Par exemple, il y a eu des conférences sur les droits humains et les histoires de vie personnelle, des sessions avec des médiateur·ices personnel·les qui peuvent aider dans les contacts avec différentes agences et garantir que les droits des titulair·es de droits soient respectés.

La réussite de l'expérience de réduction de la coercition dans les services psychiatriques montre qu'il est possible de fournir une vision cohérente et scientifique, mais aussi humaine et réaliste pour l'avenir, en offrant des soins plutôt que de la coercition, en favorisant l'inclusion sociale, la justice et les droits humains.»

2. Exemple de bonnes pratiques dans le contexte de l'État espagnol

Matériel et méthodes:

Il est demandé aux membres de l'Association Espagnole de Neuropsychiatrie et aux autorités régionales de santé mentale de remplir le formulaire (annexe 1) de bonnes pratiques pour réduire le recours à la coercition avec des pratiques étayées par des preuves documentées.

Résultats:

Il y a trois vagues d'envois postaux avec un total de 14 réponses obtenues, 7 institutionnelles par l'intermédiaire des responsables de la santé mentale des communautés autonomes et 7 des partenaires de l'Association Espagnole de Neuropsychiatrie.
Les Communautés ayant complété l'information sont: l'Andalousie, les Canaries, la Catalogne, la Rioja, Madrid et Navarre. Des exemples de bonnes pratiques ont été reçus de partenaires en Andalousie, à Navarre et à Madrid.

Une première réflexion sur la rareté des réponses vaut la peine d'être faite, cela pouvant peut-être être relié aux rares échos que les enquêtes obtiennent habituellement et au manque d'habitude – et la difficulté – de publication des expériences menées à bien dans la pratique clinique quotidienne qui permettrait de les visibiliser. Lorsque c'est fait, il s'agit relativement souvent de publications à l'accès général difficile. Du point de vue des auteur·es, cette difficulté à trouver de bonnes pratiques liées à la réduction de la coercition reflète également le panorama actuel de l'utilisation de la coercition dans le contexte espagnol: bien que le travail pour le respect des droits humains des personnes touchées par la souffrance psychique soit ancien et fasse l'objet de l'intérêt des associations de personnes touchées, de leurs familles et de professionnel·les, le questionnement clair des mesures coercitives a été très récent et mené par des associations d'usager·es qui favorisent le débat public et la réflexion critique sur les aspects les plus controversés de la profession.

a) Stratégies pour réduire l'utilisation de la contention mécanique.

Tout d'abord, il convient de noter que certaines des stratégies labellisées "Stratégies de réduction de l'utilisation de la contention mécanique" ont été les protocoles de contention mécanique de certaines Communautés Autonomes (Andalousie, La Rioja, Canaries et en préparation en Catalogne) ou la procédure d'action en cas de patient·e agité·e ou encore la procédure d'immobilisation thérapeutique. On peut considérer que l'existence d'un protocole qui recourt fréquemment à des approches verbales dans le cadre d'une stratégie de soins en cas d'escalade de violence peut réduire le recours à la contention mécanique. Quoiqu'il en soit, nous n'avons trouvé dans ces protocoles aucune stratégie spécifique qui nous permettrait de l'affirmer ou de le mesurer. Cela met aussi en évidence la manière de nommer: peut-être que le fait que cette pratique soit nommée contention mécanique ou immobilisation thérapeutique comporte une certaine pertinence et un certain effet sur la détermination à sa disparition. Du point de vue des auteur·es, l'euphémisme "immobilisation thérapeutique" minimise la coercition de cette pratique et fait allusion à un avantage thérapeutique supposé qui n'a été prouvé dans aucune des études consultées. Ainsi, cela peut décourager l'intérêt de rechercher des pratiques alternatives respectueuses des droits des personnes que nous servons dans les ressources consacrées aux soins de santé mentale.

L'existence d'un protocole autonome qui, d'une certaine manière, homogénéise les pratiques et constitue un premier pas vers la diminution, pourrait être pertinent. Nous avons eu accès à un tel protocole autonome en Andalousie et à La Rioja. Dans une Communauté autonome (Madrid), bien qu'elle n'ait pas de protocole au niveau régional, il existe une obligation de renouveler le protocole pour chaque centre tous les deux ans et des instructions sur l'utilisation de contentions physiques et chimiques dans les hôpitaux du Service de santé de Madrid (Résolution du Vice-Ministre de la Santé et Directeur général du Service de santé de Madrid du 27 janvier 2017). En provenance de Catalogne, nous avons reçu la nouvelle d'un protocole de 0 contention mécanique, actuellement en cours de révision et d'approbation.

Dans le cadre d'une stratégie à moyen et long terme qui permet de mettre en œuvre des mesures pour réduire l'utilisation de la CM et le mesurer, deux Communautés Autonomes ont des niveaux différents de développement d'un système d'enregistrement autonome de l'utilisation de la contention mécanique. La Navarre pilote le sien, qu'elle espère être opérationnel au premier trimestre 2018. L'Andalousie a été la première région à mettre en place un registre autonome de l'utilisation de la CM et peut maintenant présenter des données. Pour son intérêt, nous transcrivons le contenu du formulaire:

"Titre de la pratique: Diminution des mesures coercitives:

Champ d'action: Unités d'hospitalisation en santé mentale de la communauté autonome d'Andalousie.
Description de la stratégie: au cours de la mise en œuvre du deuxième plan global de santé mentale d'Andalousie (PISMA) 2008-2013 et en développant l'une de ses lignes d'action stratégiques pour promouvoir la participation et l'entraide, un groupe de travail sur les droits humains chez les personnes souffrant de troubles mentaux est en cours de création. Dans ce cadre, un protocole pour la contention mécanique dans le service de santé andalou est tout d'abord élaboré, publié par le ministère de la Santé en 2010, ainsi qu'une proposition pour la planification des directives anticipées qui contribuera à réduire le nombre de mesures coercitives, en particulier dans le contexte des établissements hospitaliers, et spécifiquement dans les services d'hospitalisation en santé mentale. Enfin, l'accent est mis sur l'examen et l'élaboration de propositions pour l'éradication de la contention mécanique. Le III PISMA (2016-2020), maintient des objectifs liés à l'amélioration du respect des droits humains des personnes souffrant de troubles mentaux, à travers la promotion de la participation des personnes souffrant de troubles mentaux graves et de leurs proches et l'augmentation des connaissances des professionnel·les des milieux sanitaires et sociaux concernant les droits des personnes handicapées, fondés sur la prise de décision partagée et la promotion de leur autonomie. Pour ce faire, entre autres actions, sont définies la conception, l'implantation et l'évaluation visant à réduire les mesures coercitives et involontaires dans la prise en charge des personnes souffrant de TMG, avec pour objectif final leur disparition. Les résultats proposés sont: la mise en œuvre de la collecte de données et d'indicateurs de contention mécanique, un ensemble de mesures préventives à leur encontre et, comme résultat final, la réalisation d'une réduction minimale de 50% de la contention, avec pour objectif son élimination totale.

Parmi les actions menées à ce jour, nous tenons à souligner les points suivants:

La mise en place d'un groupe de travail constitué de toutes les unités d'hospitalisation en santé mentale d'Andalousie (UHSM), 19 au total. L’École Andalouse de Santé Publique collabore à cette action. 2016
La mise en place d'un système de collecte de données sur la contention mécanique de chaque UHSM, conformément au protocole existant, dont il a été question plus haut. Deuxième semestre 2016.
L'inclusion dans le Contrat Programmatique entre le Service de Santé d'Andalousie, les Directions Hospitalières et les Zones de Gestion de la Santé d'un objectif à inclure dans les Accords de Gestion avec les Unités de Gestion Clinique de Santé Mentale d'une réduction de 10% du nombre total d'heures de contention en 2017, par rapport au résultat de 2016, et de 20% en 2018, par rapport à 2016.
Le partage d'expériences de travail sur la réduction de la contention mécanique à partir d'actions sur différentes variables impliquées: l'organisation du dispositif, les compétences professionnelles, le climat thérapeutique, le portefeuille de services, les soins d'urgence (gardien·nes), les protocoles d'admission à l'hôpital et les critères d'admission prévus, etc.
Actions de formation aux techniques de désescalade pour la prévention de la contention mécanique.
Autres mesures proposées pour réduire la contention mécanique:

– Formation orientée vers les changements d'attitudes (mythes, hypothèses erronées...)

– Analyse des expériences des patient·es et des professionnel·les

– Techniques de prévention et de gestion de crises

– Techniques d'analyse et d'examen des épisodes de contention

– Approches et modèles de soins (droits humains, rétablissement,...)

Fin 2016, nous avons eu les premiers résultats de la collecte de données dans tous les UHSM sauf deux, en raison de difficultés techniques et que nous espérons récupérer.

Premières données pour le second semestre 2016.

Parmi les résultats obtenus, une question intéressante, outre les informations pour chaque UHSM, est la comparaison entre eux. Reste encore à analyser la variabilité entre elles toutes."

Toujours en Andalousie, dans l'Unité de Gestion Clinique de Santé Mentale de l'Hôpital Régional de Malaga, le Projet Presencia se distingue: Depuis 2012, différentes interventions multidisciplinaires ont été réalisées dans l'unité d'hospitalisation avec l'objectif final de prévenir et de réduire l'utilisation de mesures coercitives. Ces interventions ont été incluses en 2016 dans un projet de gestion des soins appelé PRESENCIA dans lequel il est souligné que la conviction concernant l'importance de la présence infirmière et d'un programme d'interventions spécifiques dans le domaine des soins améliorerait l'environnement thérapeutique et réduirait ainsi l'utilisation de mesures coercitives dans l'unité d'hospitalisation en santé mentale de l'hôpital régional de Malaga a été la base de ce projet de gestion des soins. Compte tenu de l’expérience en la matière des professionnel·les de l'Unité et de l'examen de la documentation, il a été jugé approprié d'utiliser comme référence le modèle des Six Core Strategies. Le nombre et la durée des contentions mécaniques en 2005, 2010 et 2013 ont été comparés et une réduction de leur utilisation a été observée. Les données sont publiées (Guzmán Parra 2014, 2016).

Dans le même ordre d'idée de fournir une expérience d'hospitalisation plus respectueuse des droits des personnes, nous pouvons noter l'existence d'unités d'hospitalisation ouvertes (Inca, Elda) dont nous avons été informé·es mais au sujet desquelles nous n'avons pas reçu d'informations. L'unité d'Elda n'est ouverte que depuis peu de temps. Dans celle d'Inca (communication à l'occasion des Journées «No todas las camas son iguales», Manantial, 29 novembre 2017), les contentions mécaniques ont été réduites, la formation des personnes aux techniques verbales d'accompagnement et de désescalade a augmenté, ainsi que le temps partagé par les professionnel·les avec les patient·es et la variété des réponses possibles (pas seulement coercitives) aux situations de tension.

Depuis 2003, l'unité d'hospitalisation de Jerez a développé une série de mesures organisationnelles (y compris l'accompagnement familial, les décisions partagées, la formation, etc.) qui ont pour finalité de réduire à la fois l'utilisation de la contention mécanique et la médicalisation forcée. Les études DESATA et DESATA2 analysent rétrospectivement la variation dans l'utilisation de ces mesures coercitives par rapport à ces changements. Un résumé de ces travaux figure en annexe 2.

Plusieurs Communautés Autonomes mettent l'accent dans leurs formulaires de formation en techniques de soutien verbal pour les personnes travaillant en Santé Mentale (Navarre) ou pour le personnel des urgences, sur la gestion de crise ou de l'agitation (Madrid) comme mesures pour réduire l'utilisation de la contention mécanique. De notre point de vue, en matière de formation, les expériences de formation menées par des expert·es d'expérience vis-à-vis de professionnel·les sont particulièrement pertinentes. Nous ne pouvons manquer de mentionner le projet Emilia (Palomer, Izquierdo, Masferrer, & Flores, 2011) ou la formation actuellement offerte par l'association Veus en collaboration avec l'Université de Girona, Yale et Marie Curie Actions (http://veus.cat/mas-alla-de-la-recuperacion/): Au-delà du rétablissement, vers des soins de santé mentale fondés sur les droits.

b) La prévention des hospitalisations sous contrainte

Nous avons reçu le protocole d'hospitalisation sous contrainte d'une communauté autonome (Navarre) qui, de leur point de vue, garantit les droits des patient·es et homogénéise les actions des professionnel·les. Aucune information n'a été reçue démontrant que, bien que cela favorise la transparence de la procédure, cela permette de réduire les hospitalisations sous contrainte.

Parmi les stratégies visant à réduire les hospitalisations sous contrainte nous avons reçu le programme d'hospitalisation à domicile de l'hôpital Universitaire Príncipe de Asturias, à Alcalá de Henares, destiné aux personnes qui auraient besoin d'une hospitalisation, mais qui peut être remplacée par des soins intensifs au domicile du ou de la patient·e. Au cours de l'année 2017, 9 patient·es ont pu être hospitalisé·es à leur domicile à la place d'une hospitalisation traditionnelle et 65 ont pu réduire leur séjour à l'hôpital.

La réduction des hospitalisations sous contrainte est très étroitement liée à la disponibilité d'équipes de travail multidisciplinaires dans la communauté qui, à partir d'une vision intégrative, facilitent à la fois l'approche clinique et l'accès aux besoins fondamentaux des personnes touchées par de graves souffrances psychologiques (logement, revenu, travail, relations significatives, accomplir des rôles valorisés). En d'autres termes, le % d'hospitalisations sous contrainte pourrait être considéré comme un indicateur de résultat du fonctionnement du réseau de santé mentale, et pas seulement comme un aspect spécifique du fonctionnement de l'unité d'urgence et d'hospitalisation. À cet égard, nous n'avons reçu aucun formulaire faisant référence à un fonctionnement qui prenne en compte le réseau de santé mentale, bien que nous soyons conscient·es qu'il en existe, ou à des programmes de soins spécifiques pour les personnes en souffrance psychique intense et exposées à un risque social d'isolement et d'exclusion, tels que les programmes communautaires de traitement assertif (initialement développés chez nous à Avilés et actuellement étendus à de nombreuses communautés autonomes), les équipes de soutien social et communautaire qui opèrent dans la Communauté de Madrid, avec une attention plus ciblée sur l'accompagnement thérapeutique, ou les équipes qui travaillent avec des patient·es en situation d'exclusion (comme le Programme de soins psychiatriques de Madrid pour les sans-abri souffrant de maladie mentale). Nous avons reçu la description d'un programme d'accompagnement thérapeutique mené par l'Association Pasos, qui a été active dans la prise en charge des personnes touchées par la toxicomanie et les maladies mentales dans la Communauté de Madrid.

L'élaboration de directives anticipées est une autre des stratégies mentionnées dans la documentation (voir ci-dessus et le chapitre 1 de ce cahier technique) pour réduire les pratiques coercitives telles que la contention mécanique et l'hospitalisation sous contrainte et pour développer des outils qui permettent de respecter les décisions et les préférences des personnes en souffrance psychique intense, même lorsque leur capacité à prendre des décisions peut être affectée. Dans notre région, il convient de mentionner la planification des directives anticipées en Santé Mentale, élaborée par le groupe Droits Humains et Santé Mentale, liée au Plan Intégral de Santé Mentale d'Andalousie et à l’École de Santé Publique en 2015 (Planification des directives anticipées en Santé Mentale, 2015).

Le document est publié et inclus dans le dossier médical électronique en Andalousie. Il n'y a pas de données sur le niveau d'implantation, bien que les premiers résultats d'un projet de recherche financé par le SAS indiquent qu'il est actuellement faible (Tamayo, 2017).

III CONCLUSIONS ET PROPOSITIONS

Comme nous l'avons vu dans l'examen de la documentation et de l'évolution des pratiques autour de nous, il est possible de réduire la coercition et il est possible d'éliminer les mesures coercitives. D'après ces expériences, il est clair que les programmes qui proposent une réduction de la coercition parviennent à la réduire, ceux qui proposent son abolition parviennent à l'abolir. Comme le souligne Basaglia, "le traitement des personnes souffrant de maladie mentale n'est possible que si les patient·es psychiatriques sont libres et ont une relation avec les travailleurs et les travailleuses de la santé caractérisée par la réciprocité et la préservation du pouvoir de négociation".

La Déclaration de Carthagène de l'Association Espagnole de Neuropsychiatrie stipule que «au-delà des changements individuels, il faut transformer les discours, les cultures et les services. Nous ne faisons pas seulement référence aux pratiques, mais aussi aux discours qui les soutiennent et aux institutions et services qui les rendent possibles.» Du point de vue des auteur·es, le mouvement de rétablissement offre un modèle d'organisation des services et de formation du personnel qui pourrait répondre à cette aspiration.

Au-delà du changement des institutions, pour que la coercition disparaisse, un changement de société est également nécessaire. L'approche fondée sur les droits constitue la base de la non-discrimination et d'une culture inclusive de la différence. Les interventions entreprises isolément dans les unités de santé mentale ont peu de chances d'être soutenues si elles ne s'accompagnent pas d'une action avec tous les partenaires sociaux concernés.

Pour toutes ces raisons, l'Association Espagnole de Neuropsychiatrie estime qu'il est nécessaire de mettre en œuvre des initiatives qui prennent en compte les données découvertes et les principes sur lesquels elles se fondent. C'est pourquoi nous proposons:

1. Visibiliser. Il doit exister une information claire et transparente sur l'utilisation de la coercition dans les ressources publiques et privées. C'est la première étape pour connaître en profondeur l'usage qui est fait de la coercition dans les services, les différences entre eux et pour établir des actions correctives dont l'efficacité peut également être connue. Pour atteindre cet objectif, nous proposons:

a. La création d'un registre institutionnellement approuvé (soit par le Ministère de la Santé, soit par chacune des régions) qui comprenne au moins un des éléments suivants:

i. Épisodes de coercition

ii. Hospitalisation sous contrainte

Il doit y avoir un engagement politique qui oblige à maintenir le registre et la qualité, par exemple en incluant ces alinéas dans le Registre des Activités de Soins de Santé Spécialisés CMBD (ensemble minimum de données de base).

Cette proposition peut être soutenue par les initiatives législatives en faveur de la suppression de la coercition en tant que mesure thérapeutique au sein du système sociosanitaire qui ont été approuvées à la fois dans les tribunaux espagnols et dans certains parlements autonomes, sous la forme de la proposition No de Ley, comme à Madrid, Cantabria, Castilla León, Andalucía, La Rioja, examinée dans le chapitre sur la législation de ce cahier technique et dont Mad in America Hispanohablante a fait un magnifique résumé.

2. Création d'une commission indépendante (dans le style du Bureau du ou de la défenseure des patient·es dans chaque région) composée de représentant·es d'associations professionnelles, d'associations d'usagers et de familles, qui soit permanente et qui:

a. Publie un rapport annuel sur le recours à la coercition. Le rapport devra être rendu public.

b. Sur la base de ce rapport, l'administration prendra les mesures nécessaires pour réduire le recours à la coercition. L'efficacité de ces mesures sera évaluée dans des rapports ultérieurs.

3. Création d'un groupe de travail de l'Association Espagnole de Neuropsychiatrie, sur le principe du club italien SPDC No Restrain, avec l'objectif de promouvoir la réduction de la coercition, où les professionnel·les peuvent, dans un environnement sûr, partager leurs expériences de bonnes pratiques en vue de l'élimination de la coercition, soulever les difficultés de leur mise en œuvre et contribuer à créer une culture professionnelle dans laquelle la coercition n'est pas une option. Ce regroupement de Service de Santé Mentale Sans Coercition pourrait avoir, à titre d'exemple, les objectifs suivants: rendre visibles et renforcer les services qui développent des stratégies pour réduire le recours à la coercition, ainsi que pour favoriser l'expansion des pratiques sans coercition.

[Pour la bibliographie et les annexes de l'article, voir le document original.]

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Source et texte en castillan: http://www.tienda-aen.es/wp-content/uploads/2018/04/Cuaderno-Te%CC%81cnico-20-Coercio%CC%81n.pdf

Traduit du castillan. Cette traduction est participative et D.I.Y., toute personne peut proposer des améliorations, cette version est donc susceptible d'être modifiée.

Description de l'image : Figure abstraite aux couleurs blanches, jaunes, noires et roses sur papier craft.

Crédit image : Chad Wys