Dépression & Oppression

Alisha Ali interviewée par Will Hall (2016)

 

 

La recherche est principalement axée sur les médicaments, le cerveau et la pathologie individuelle. Les contextes sociaux et économiques sont ignorés. Notre étude va à l'encontre de cela et suggère que la dépression implique la société dans son ensemble.

 

 WILL HALL : L'idée qu'un déséquilibre en sérotonine serait la cause de la dépression («l'hypothèse de la monoamine») a été invalidée ; parlez-nous de votre étude sur le rôle de la pauvreté dans la dépression. 

 

ALISHA ALI : Les émotions associées à la dépression, l'extrême tristesse, le manque d'estime de soi, le manque de motivation sont reliées à la pauvreté et les personnes pauvres sont plus souvent diagnostiqué·es comme souffrant de maladies mentales, y compris de dépression. Mais les expériences réelles des personnes vivant dans la pauvreté ne sont pas représentées dans la littérature scientifique. La croyance voudrait que la pauvreté n'ait pas d'importance, puisque la dépression serait un «problème cérébral».

 

WH Et les participant·es à la recherche ont tendance à être des étudiant·es blanc·hes privilégié·es, ou des patient·es de cliniques avec de gros moyens financiers.

 

AA Dans notre étude, nous avons examiné des personnes en situation de pauvreté qui répondaient aux critères de la dépression (nous avons utilisé les critères standards du DSM car il était nécessaire de se référer à la documentation existante). Iels ont été inscrit·es à un programme de prêt par microcrédit qui les a formé·es à la gestion de petites entreprises collectives. Les membres partagent la responsabilité du remboursement des prêts et bénéficient de meilleurs taux d'intérêt. Ces programmes n'ont pas été très utilisés aux États-Unis, mais ont connu beaucoup de succès dans les pays dits en développement et ils ont un taux de remboursement qui dépasse largement les 90%.

 

WH Des personnes qui étaient à la fois pauvres et déprimé·es ont obtenu des microcrédits collectifs pour entreprises. Quel a été l'impact sur leur dépression?

 

AA Les prêts par microcrédit sont très efficaces et les participant·es ont réussi à devenir économiquement autosuffisant·es. En observant leurs taux de dépression avant et après les prêts, nous avons pu constater une diminution significative de leur dépression.

 

WH Ont-iels reçu un autre type de traitement ou de soin de santé mentale qui aurait pu influer sur le résultat?

 

AA Non. La diminution de la dépression était spécifiquement liée à l'empouvoirement financier dû à la participation réussie au programme de micro-prêts.

 

WH Donc c'est une approche anti-pauvreté et non une approche à base d'antidépresseurs. Et c'était une étude financée par l'Institut National de Santé Mentale, la norme d'excellence de la recherche. Existe-t-il d'autres études comme celle-ci?

 

AA L'univers de la recherche en psychiatrie et celui de la recherche en développement économique communautaire se rencontrent rarement : nous avons cherché d'autres études, mais notre recherche est unique en son genre. La plupart des autres recherches sont axées sur l'utilisation de médicaments pour traiter la dépression, ce qui implique de se focaliser sur le cerveau et la pathologie individuelle. Les contextes sociaux et économiques sont ignorés. Notre étude va à l'encontre de cette hypothèse et suggère que la dépression implique la société dans son ensemble.

 

WH Dans notre façon de penser la santé mentale, nous avons perdu de vue le bon sens qui permet de comprendre que la pauvreté est déprimante.

 

AA Lorsque les gens font ce que nous appelons une «dépression» (ou si vous ne voulez pas utiliser ce terme, ont des sentiments d'angoisse et de tristesse persistante dans leur vie), il existe plusieurs options qui s'avéreraient probablement plus efficaces que les médicaments, et dont la réalisation serait synonyme de fierté pour la personne. Changer des vies d'un point de vue économique, c'est très différent de prendre une pilule. La première option est empouvoirante. La seconde, pour beaucoup, est désempouvoirante. Lorsque les gens gagnent en autosuffisance, cela donne les ressources pour construire les structures qui leur serviront à elleux-mêmes, mais aussi à leurs enfants et aux générations futures. Comparez cela à une dépendance aux médicaments. Non seulement il y a des effets secondaires, mais cela constitue un rappel quotidien, sous forme de cachet, qu'il faut vous considérer comme une personne défectueuse chez qui il y a un problème.

 

WH Cela met en évidence les présupposés culturels qui entrent dans notre compréhension de la dépression.

 

AA La dépression engendre de la stigmatisation, véhiculant l'idée que vous seriez en quelque sorte individuellement incapable d'avancer dans la vie. J'ai interrogé une femme ayant souffert de tristesse extrême et de manque de motivation pendant des années. Elle avait été diagnostiquée dépressive et avait intériorisé cette étiquette. Quand je lui ai posé des questions sur les aspects de sa vie qu'elle aurait pu changer, elle a déclaré: «Je suis dépressive. Je ne suis pas quelqu'un·e qui est capable de faire ça.» Elle avait intériorisé cette étiquette comme étant au centre de son identité en tant que personne. Nos systèmes politiques et sociaux sont basés sur la silenciation des individus marginalisé·es, afin qu'iels n'aient pas les moyens de créer un changement positif. L'institution de santé mentale elle-même devient une part intégrante de ce système, contrôlant et maintenant les gens à leur place. Ceci est donc lié à l'oppression et à l'inégalité sociale.

 

WH Qu'en est-il de la culpabilité? Quand les gens reçoivent une étiquette qui signifie «ce n'est pas de ta faute, c'est un déséquilibre chimique dans ton cerveau», ça peut être incroyablement soulageant. Le message transmis c'est qu'on ne dispose pas de la capacité individuelle de contrôler les choses, on ne peut donc pas être blâmé·es.

 

AA La plupart des personnes que j'ai interrogé·es voyaient leur dépression comme un défaut de plus. Non seulement iels étaient socialement incompétent·es, incapables de maintenir des relations ou un travail, mais maintenant leur cerveau aussi était défectueux. Lorsque les médicaments fonctionnent effectivement, c'est un peu comme prendre une pilule contre la douleur lorsque vous vous êtes pris·e une brique sur la tête. La pilule vous fera peut-être vous sentir mieux, mais la cause de la douleur était externe. Dans ces croyances, il y a une collusion entre les compagnies pharmaceutiques, les psychiatres, mais aussi les patient·es, qui souhaitent profondément être libéré·es de leur autoculpabilisation.

 

WH Ça nous détourne du changement social, et ça me rappelle le point de vue de Michel Foucault, à savoir que le contrôle social peut être intériorisé par une sorte de surveillance interne, qui va faciliter le travail des institutions. Votre travail s'intéresse également à l'inégalité raciale. Nous savons que les services de santé mentale sont sous-utilisés par les personnes racisé·es, ce qui constitue un problème de droits civiques dans l'égalité d'accès aux soins. Ainsi, «réduire la stigmatisation» et augmenter l'accès est souvent mis en avant dans les communautés de minorités ethniques.

 

AA L'industrie pharmaceutique a besoin de profits pour réussir, ce qui nécessite de cibler le plus de personnes possible. Les campagnes anti-stigmatisation visant à accroître l'accès aux services sont très populaires auprès des entreprises pharmaceutiques. Cela encourage les gens à rechercher une aide médicale au sein du système actuel, ce qui accroît le marché des médicaments. Et cela normalise également la médicamentation en promouvant l'idée que la dépression serait un défaut individuel.

 

WH Jonathan Metzl affirme que les professionnel·les ont besoin de “compétences structurelles” concernant les forces sociales qui provoquent de la souffrance mentale.

 

AA Cela ne veut pas dire que beaucoup des psychothérapeutes cherchant à être «culturellement compétent·es» ne sont pas bien intentionné·es. Mais le véritable besoin de changement ne réside pas seulement dans l'individu, mais dans la culture dans son ensemble. Au lieu de cela, la façon dont les gens apprennent à parler de leurs problèmes les conduit de fait à faire la promotion des médicaments vis à vis de tou·tes les personnes qu'iels rencontrent.

 

WH Les campagnes anti-stigmatisation deviennent des outils sophistiqués pour surmonter les obstacles à l'élargissement du marché. L'idée c'est : «Je souffrais, mais j'ai finalement surmonté la stigmatisation pour accéder aux soins. J'ai été sauvé par mon traitement médicamenteux.» Les gens deviennent des sortes de publicités sur pattes pour les médicaments. Je cherche aussi à ce que les gens obtiennent de l'aide, mais les groupes de soutien financés par la publicité et le secteur pharmaceutique détournent ça pour leur marketing.

 

AA Si le fait de prendre des médicaments est aujourd'hui aussi répandu c'est en partie parce que les médicaments sont moins stigmatisés et plus facilement acceptés.

 

WH Encore une fois, on voit à quel point la compréhension des réformes en santé mentale doit aller bien au delà des calculs simplistes et des petites phrases-chocs. Vous avez également travaillé avec des femmes racisées immigrantes, parlez-nous de cela.

 

AA Elles affrontent les mêmes obstacles que les autres patient·es, mais de façon bien plus extrême. Pour les patientes déjà marginalisées parce qu'elles ne sont pas blanches, parce que l'anglais n'est pas leur langue maternelle, et qu'elles ne sont pas familiarisées avec le système, il y a davantage de différence de pouvoir entre elles et la personne qui leur fournit des soins. Ajoutez à ça le fossé culturel et vous avez des situations où les patientes courent de grands risques. Une femme que j'ai interrogée avait été agressée en Colombie avant d'immigrer. Son psychiatre a essayé d'être «culturellement sensible» en lui disant que la Colombie était très fortement imprégnée de culture du viol. Au début, elle s'est sentie déculpabilisée, mais des mois plus tard, après qu'il ait fait plusieurs autres commentaires désobligeants sur son pays, elle s'est rendu compte qu'il faisait simplement semblant de connaître la culture. Quand sa colère envers lui s'est manifestée, elle a été encore plus sévèrement stigmatisée: les travailleuseurs social·es, les infirmièr·es et le psychiatre la considérant alors comme une «patiente à problèmes» déniant son diagnostic.

 

WH Les médecins sont formé·es à s'occuper de maladies, pas à communiquer avec les gens. Les atteintes à la culture sont-elles fréquentes ?

 

AA Oui, en général c'est l’œuvre de psychiatres qui sont des hommes blancs prétendant comprendre la culture d'une personne. Par exemple, une femme africaine apprit la mort de la tante qui l'avait élevée depuis sa naissance, mais elle ne put pas rentrer chez elle pour les funérailles. Son mari l'amena aux urgences parce qu'elle ne parvenait plus à s'arrêter de pleurer et elle fut admise dans un service d'hospitalisation. Le lendemain matin, elle dit aux infirmières qu'elle se sentait mieux en pensant qu'elle pourrait rentrer chez elle. Elle expliqua que pendant la nuit, elle avait entendu ses aîné·es lui murmurer à l'oreille que sa tante allait bien et que donc, ça lui avait permis d'être en paix avec le fait d'avoir été absente aux funérailles. Mais les soignant·es écrivirent dans son dossier qu'«un plan de traitement agressif est recommandé pour ces hallucinations auditives.» Elle n'est pas le genre de patiente tranquille et calme ayant récemment vécu un décès dans sa famille et qu'iels auraient pu comprendre à partir de leurs propres grilles culturelles. Elle est très dramatique, elle fait de grands mouvements de bras, elle parle avec ses mains, élève la voix et elle ne faisait pas que pleurer, elle criait. Elle s'exprimait de la manière qui lui semblait logique et normale. Mais pour les membres du personnel médical c'était anormal, et iels ont utilisé cela comme une raison pour l'enfermer.

 

WH Ce qui est considéré comme une expérience normale dans une culture peut être perçu comme une hallucination et le symptôme d'un cerveau défectueux nécessitant un traitement par médicaments dans une autre. La pathologisation de la colère est aussi courante.

 

AA On attend particulièrement des femmes qu'elles ne manifestent pas de colère, c'est considéré comme «inapproprié». Cela devient un moyen de contrôler les gens et de les faire rester à leur place afin qu'iels ne puissent pas s'engager dans des formes de résistance. Foucault a écrit au sujet de la psychiatrie qui assimile la maladie mentale à la dégénérescence morale, et utilise l'enfermement et le traitement pour protéger la société. Il résulte de cet enfermement par souci de sécurité sociale que les conditions de vie ayant amené des personnes à être incarcéré·es en prison sont étonnamment similaires à celles qui ont conduit des personnes en institution psychiatrique.
Ceci peut être plus facilement expliqué par la compréhension de l'oppression, de la discrimination et de la pauvreté qu'en observant les résultats du scanner cérébral d'une personne.

     Oppression, en analysant ce mot, on s'aperçoit qu'il recouvre le fait de connaître un risque plus élevé de violence, un risque accru de malnutrition, un stress chronique plus élevé, et que tout cela affecte le corps et le cerveau. Nous savons maintenant que le cerveau est physiquement façonné par l'expérience, et que le traumatisme répété modifie l'apparence du cerveau sur un scanner. Et pourtant, la psychiatrie traditionnelle repose entièrement sur l'idée que le cerveau de certaines personnes serait défectueux par nature, qu'il existe des prédispositions, un héritage génétique et des différences entre le cerveau d'une personne normale et le cerveau d'une personne anormale dès le départ. Mais pourquoi quelqu'un·e ne pourrait-iel pas commencer par être normal·e et devenir ensuite anormal·e en raison des effets de l'oppression? Nous savons que c'est possible, puisque nous savons que les influences sociales peuvent modifier la biologie d'une personne. Le cerveau et même nos gènes sont physiquement façonnés par l'expérience.

 

WH La science a considéré les pauvres et les criminel·les comme étant biologiquement anormal·es de manière innée depuis l'époque de la phrénologie et de l'eugénisme. Maintenant, le mot "prédisposition" et "facteurs de risque" véhiculent le même message. Quels sont les autres exemples des dynamiques raciales?

 

AA Pour beaucoup de femmes immigrantes, leur psychiatre est la seule personne qu'elles voient en dehors de leur propre famille et iel en vient à représenter la culture de leur nouveau pays. Elles commencent à développer ce que la psychologue Dana Jack appelle une perception de soi externalisée, ce qui signifie qu'elles se voient non pas à travers leurs propres yeux, mais à travers les yeux des autres.
Et il peut y avoir un énorme clivage entre la façon dont les femmes parlent de leur expérience et la façon dont les psychiatres les considèrent en tant que patientes. Par exemple, une femme caribéenne a été diagnostiquée «dépressive» suite à la perte de son mari. Elle a décrit comment, bien que son psychiatre ait été compatissant et ait essayé de comprendre sa culture, il en avait été incapable. Dans son dossier, le psychiatre a écrit : «au moment de l'admission, la patiente a déclaré n'avoir aucun·e partenaire sexuel·le actuellement, malgré qu'elle soit habillée de façon sexuellement provocante, comme c'est souvent le cas chez les femmes des îles». Ceci est l'une des premières phrases à avoir été inscrite dans son dossier médical.

 

WH Il est particulièrement inquiétant qu'une telle considération ait été ouvertement écrite sous couvert d'évaluation professionnelle.

 

AA D'ailleurs des chercheuseurs ont réalisé une étude minutieuse du Manuel Diagnostique et Statistique, un manuel qui fournit des exemples fictifs pour illustrer différents troubles mentaux, et qui est utilisé dans le monde entier pour former des psychiatres, des infirmièr·es, des travailleuseurs social·es et des thérapeutes. En observant ces exemples cliniques, iels ont découvert que les femmes racisées étaient nettement plus susceptibles d'être décrites par des termes sexualisés tels que «sexuellement provocantes».

 

WH Si cela figure dans le manuel de formation officiel, cela ne représente probablement que le sommet de l'iceberg par rapport à ce qui se passe dans les hôpitaux.

 

AA Le cadre psychothérapeutique n'est pas une sorte d'espace scientifique neutre et décontextualisé. C'est un microcosme des préjugés de la société. Les stéréotypes se perpétuent à chaque nouvelle génération de psychiatres qui se réfèrent à l'ouvrage de Cas Cliniques du DSM et qui enseignent à partir de lui. Si l'on veut changer les choses, cela demande de faire bien plus que de simplement former des psychothérapeutes pour qu'iels acquièrent davantage de compétences culturelles. Cela demande de faire bien plus que de mettre fin à la stigmatisation afin que les personnes dites «d'autres cultures» puissent accepter l'idée qu'elleux aussi pourraient être des malades mental·es ayant besoin de médicaments. Cela demande de s'éloigner des fondements de la psychiatrie et de chercher des alternatives non médicales qui s'occupent de problèmes concrets. Cela signifie arrêter d'utiliser la pathologisation d'individus comme une excuse pour éviter de résoudre les problèmes sociaux.

 

WH L'ensemble du cadre de santé mentale doit être repensé en termes de développement communautaire, pour penser non pas en termes de maladie mentale, mais d'empouvoirement et de liens.

 

AA Nous devons sortir de l'étiquetage diagnostique et des campagnes de sensibilisation du public qui l'accompagne. Pour le diabète et les maladies cardiovasculaires, il existe un lien direct entre la sensibilisation médicale et l'amélioration de la vie des gens. Ce n'est pas ce le cas pour la dépression et la maladie mentale ; le modèle médical ne fonctionne pas pour ces expériences. Les étiquettes peuvent être dommageables en elles-mêmes. Une approche qui repose sur l'étiquetage médical et l'expertise d'une personne extérieur·e à la communauté revient à affaiblir les forces inhérentes à la communauté. Nous devons examiner quelles forces existent déjà dans les communautés pour permettre aux gens de changer leurs propres conditions de vie.

 

WH Comme les programmes de microprêt qui aident les gens à acquérir une indépendance financière.

 

AA Les personnes que j'ai interrogées ont connu le chômage et sont passé·es par le système carcéral, et iels ont peur que leurs fils puissent aussi être pris dans le système carcéral. Le développement de programmes tels que le microcrédit nécessite un investissement, mais des économies sont réalisées à long terme puisque les gens sortent du cycle de la pauvreté et de l'incarcération. D'un point de vue simplement économique, les approches préventives font économiser de l'argent et sont plus pertinentes. C'est ce que la psychiatrie et la psychologie sont réellement censées faire : favoriser les conditions qui permettront aux gens de s'épanouir et d'être productive·ifs dans ce qui compte pour elleux. Cela crée un apport positif pour la génération suivante.

 

Alisha Ali est professeure associée à l’Université de New-York et co-éditrice avec Dana Crowley Jack de Silencing the Self Across Cultures : Depression and Gender in the Social World (2012).

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Source : l'ouvrage "Outside Mental Health, Voices and Visions of Madness" de Will Hall paru en 2016, disponible gratuitement à cette adresse: http://outsidementalhealth.com/

Traduit de l'anglais. Cette traduction est participative et D.I.Y., toute personne peut proposer des améliorations en nous contactant, cette version est donc susceptible d'être modifiée.

Tous les surlignages ont été ajoutés.

Description de l'image : Dessin aux tons gris. Au premier plan, des corbeaux au regard vide coloré de vert, au milieu d'arbres sans feuilles, semblent observer une personne au second plan qui marche seul·e, de dos, dans des vêtements d'hiver, et qui est entouré·e par un cercle rose clair.