"Race" et discrimination en matière de santé mentale en Occident

 Note préliminaire

 

Jayasree Kalathil

 

Anveshi (Hyderabad) et Survivor Research (Londres)^*

 

 

L'histoire de la psychiatrie montre que la «race» a longtemps été un concept décisif pour définir le comportement humain, les difficultés à vivre ainsi que leur gestion et leur traitement. Plus récemment, cette histoire montre comment les systèmes de services et de politiques de santé mentale affectent les communautés racialisées¹ vivant en Occident. Par exemple, en 2003, une enquête sur la mort d'un homme afro-caribéen de 40 ans, David Rocky Bennett, a conduit à un examen approfondi des soins de santé mentale au Royaume-Uni. Selon le rapport, le Système National de Santé est «institutionnellement raciste»². Le racisme institutionnel a été défini dans une enquête précédente concernant le meurtre d'un jeune homme noir, Steven Lawrence, comme «une caractéristique des institutions où sont omniprésentes les attitudes et pratiques racistes, les présupposés fondés sur des différences raciales, les pratiques et les procédures discriminatoires de par leur résultat, si ce n'est leurs intentions, ainsi que la tolérance ou l'acceptation de telles différences.»³

Dans les pays occidentaux où il existe d'importantes populations issues d'autres communautés et milieux que les populations blanches indigènes/occupantes, la discrimination raciale interagit avec la discrimination structurelle (sociale, culturelle) contre les personnes considérées comme folles ou «malades mentales». Cette discrimination multiple se produit dans plusieurs contextes affectant la pratique et la théorie de la psychiatrie et de la santé mentale. Nous essaierons d'examiner certains de ces contextes ci-dessous en six sections: a) Les fondements racistes de l'histoire et du développement de la psychiatrie; b) Les théories racialisées de la psyché, des émotions et de la santé mentale/maladie mentale; c) Le racisme comme cause et contexte de la souffrance mentale et émotionnelle; d) La discrimination raciale dans l'accès aux systèmes de santé et de soins; e) La discrimination vis-à-vis des significations et des contextes alternatifs concernant la guérison et la santé ; et f) La discrimination multiple fondée sur les notions de «race» et de «folie» au sein des sociétés et des communautés.

 

 

A. Les fondements racistes de l'histoire et du développement de la psychiatrie

 

Ce jour-là, désorienté, incapable d'être dehors avec l'autre, le Blanc, qui, impitoyable, m'emprisonnait, je me portai loin de mon être-là, très loin, me constituant objet. Qu'était-ce pour moi, sinon un décollement, un arrachement, une hémorragie qui caillait du sang noir sur tout mon corps ... Mon corps me revenait étalé, disjoint, rétamé, tout endeuillé dans ce jour blanc d'hiver ... et me défoncèrent le tympan l’anthropophagie, l’arriération mentale, le fétichisme, les tares raciales ...

- Franz Fanon, Peaux noires, masques blancs⁴

 

La psychiatrie, les disciplines connexes et leurs catégories et pratiques ont été, tout au long de leur histoire, fortement influencées par les constructions sociales de la «race» – la suprématie des races blanches et l'infériorité des autres races – et par les idées philosophiques de l'eugénisme.
Les classifications des maladies psychiatriques et les explications des comportements humains constituaient un des aspects des formes coloniales du savoir. Elles ont été utilisées pour justifier les pratiques de subjugation des populations et pour instituer des structures de pouvoir. Nous examinerons seulement deux de ces contextes :
 

1. Les catégories diagnostiques et explicatives de la «maladie» : au milieu du XIXe siècle, Samuel L Cartwright a inventé deux catégories de diagnostic concernant spécifiquement les esclaves qui tentaient de contester ou d'échapper à l'esclavage.

La Dysaestesia Aethiopis était une maladie décrite par Cartwright en 1851 comme affectant le corps et l'esprit des esclaves, en particulier "les esclaves libres vivant en groupes indépendants plutôt que parmi les esclaves de nos plantations, et ne touche que ces esclaves qui vivent comme des nègres libres en matière de régime alimentaire, de boissons, d'activité physique, etc. »⁵. Une supposée «insensibilité à la douleur lorsque soumis à une punition» en était l'un des symptômes [italique ajouté].

 

La drapétomanie était une autre «maladie» définie comme une affection «qui pousse le nègre à fuir les services», une affection induite soit par le fait de «les traiter comme des égaux», soit par le fait de «les effrayer par la cruauté». Le traitement proposé inclut, en plus d'attention et de soins, une punition "jusqu'à ce qu'ils tombent dans cet état de soumission qui aurait dû être le leur dès le début..." [italique ajouté]⁶.
 

2. Plus récemment, dans les années 1980, un diagnostic psychiatrique très britannique est apparu comme étant spécifique aux communautés migrantes afro-caribéenne vivant au Royaume-Uni: la psychose induite par le cannabis. La popularité de ce diagnostic, comme le montrent les dossiers, a coïncidé avec les émeutes raciales. Le diagnostic est venu confirmer l'image que le public se faisait des émeutes, nourrie à la fois par les médias et par l'État qui a associé les communautés afro-caribéennes à l'abus de substances en général. Plus insidieusement, la colère exprimée par les jeunes hommes noirs contre le racisme a ainsi été interprétée comme étant associée à la consommation de cannabis. Il a été avancé que ce diagnostic condensait parfaitement l'indignation morale contre la consommation de drogues et la violence ainsi que le besoin politique d'invalider la lutte d'un peuple en la réduisant à une pathologie de la colère et du mécontentement.⁷

Mais le plus révélateur reste probablement le diagnostic controversé de «schizophrénie». Depuis le premier jour où le concept de «schizophrénie» a été construit en tant que modèle explicatif et catégorie diagnostique pour comprendre certaines expériences et certains comportements humains, sa validité a été remise en question.⁸ Dans presque tous les pays occidentaux, davantage de personnes noires⁹, en particulier des jeunes hommes d'origine africaine et caribéenne, reçoivent un diagnostic de «schizophrénie» comparé à d'autres personnes (en particulier blanches). Cette surreprésentation disproportionnée est un phénomène peu répandu dans les pays noirs. Dans une étude¹⁰ cherchant à comprendre comment la «schizophrénie» est devenue un diagnostic noir, Jonathan Metzl présente des preuves historiques montrant que le concept de «schizophrénie» a subi d'importantes modifications – d'abord pensée comme un changement (clivage/transformation) de personnalité puis comme une forme d'«agressivité masculine». Plus tard, dans le contexte des mouvements de défense des droits civiques du milieu des années 1970 aux États-Unis, la «schizophrénie» est devenue un diagnostic disproportionnellement attribué aux hommes noirs. Cette pathologisation continue de la colère et du mécontentement au sein des communautés noires est assortie du stéréotype racialisé du «grand noir dangereux». Ce phénomène continue d'influer de nos jours sur les diagnostics psychiatriques en Grande-Bretagne, aux États-Unis, au Canada et dans d'autres pays occidentaux comptant un nombre important de communautés immigrées.¹¹

 

B. Les théories racialisées de la psyché, des émotions et de la santé mentale/
maladie mentale

 

Plusieurs études au cours des dernières décennies ont constaté une moindre incidence de «maladie» mentale parmi les populations non-blanches dans les environnements non-occidentaux. Cela a conduit à plusieurs théories racialisées concernant leurs capacités mentales et émotionnelles et, par conséquent, concernant leur capacité à ressentir la détresse. Par exemple, dans une analyse de 1947 concernant des Africains dans un hôpital psychiatrique kényan, J.C. Carothers¹² a expliqué que la «rareté de la folie dans la vie primitive» était le reflet de l'absence de problèmes dans les sphères sociales, sexuelles et économiques. Cela aurait apparemment abouti à un processus de sélection naturelle : "l'Africain est peut-être moins lourdement chargé de gènes délétères par rapport à l'Européen ... [parce que] ... la sélection naturelle est susceptible d'éliminer les gènes concernés plus rapidement dans une communauté primitive." Carothers a produit d'autres analyses qui ont ensuite influencé la pratique psychiatrique dans le monde entier. Celles-ci comprennent : a) l'idée que l'absence de qualités telles que l'autonomie, la responsabilité individuelle et le sens de l'initiative explique que les taux de dépression soient moins élevés chez les Africains que chez les Européens ; b) l'idée qu'il existerait une "ressemblance frappante entre la pensée africaine et celle des Européens lobotomisés" – ce qui signifie que les Africains sous-utiliseraient leurs lobes frontaux¹³; etc) que les Kikuyu ayant participé au soulèvement Mau Mau souffriraient d'une forme de «psychose de masse» provenant d'«une crise transitionnelle entre les mondes primitifs et modernes.»¹⁴
 

Les théories racialisées de la «différenciation des émotions» ont été utilisées plus récemment pour justifier les différents résultats obtenus dans l'étude pilote internationale sur la schizophrénie. Dans ces études, les personnes des pays «développés» ont montré des taux supérieurs d'anxiété et de dépression par rapport aux personnes des pays «en développement». Cela a été justifié par l'idée que les personnes des pays «développés» présenteraient une «plus grande différenciation des émotions» par rapport aux populations des pays en développement ; la seule exception était les Afro-Américains¹⁵. Cette théorie a ensuite été développée comme décrivant un processus évolutif.¹⁶

Ce préjugé racial persiste dans la pratique de la psychiatrie de nos jours : prenons par exemple le récent appel à «l'ingénierie sociale» pour combattre ce qui a été considéré comme une «épidémie de schizophrénie» parmi les populations afro-caribéennes du Royaume-Uni.¹⁷ Le racisme et les attitudes discriminatoires induites par l'hypothèse selon laquelle les constructions culturelles occidentales de la «maladie» mentale peuvent être facilement transplantées à travers le monde ont également été soulignées dans la critique du programme de Santé Mentale Globale.¹⁸

  

C. Le racisme comme cause et contexte de la souffrance mentale et émotionnelle

 

Quand j'étais enfant, nous vivions dans une rue entièrement blanche. Personne n'était aimable avec nous et le hasard a voulu que notre voisin d'à côté fût un membre du Front National qui passait son temps à nous abreuver d'insultes par-dessus le mur du jardin... C'était des trucs vraiment horribles, horribles. Et en tant qu'enfant, en grandissant ainsi, vous finissez par penser que c'est comme ça que le monde extérieur vous voit. Vous ne ressentez pas de fierté personnelle et vous craignez même le monde autour de vous. Je réalise à quel point cela a eu des répercussions sur mon expérience de «paranoïa», mais tout ce dont on nous parle c'est de «schizophrénie»...

- Cité dans Kalathil, et. al., Recovery and Resilience¹⁹

 

L'histoire du racisme a un impact considérable sur la manière dont la santé et la maladie/souffrance mentales sont perçues et catégorisées en fonction des différents regroupements raciaux. Le racisme a constitué le terrain sur lequel se sont développés différents aspects tels que les statistiques, les diagnostics, les traitements, les déterminations juridiques ainsi que les mythes culturels populaires. Ce terrain inclut la migration de populations ex-coloniales en Amérique du Nord et en Europe, apportant avec elles leur histoire, faite d'assujettissement au colonialisme et à l'esclavage. Ces préjugés continus coexistent avec les préjugés contre les «nouveaux» migrants (y compris d'autres communautés blanches d'une Union européenne en expansion, par exemple) et la population de réfugiés et de demandeurs d'asile. De tels préjugés sont alimentés par l'imaginaire collectif d'un «autre» dangereux et parasitaire, dont la définition va du «profiteur» (c.-à-d. bénéficiant d'un État riche et bienveillant) jusqu'au «terroriste». La discrimination raciste dans tous ces contextes conduit à l'oppression externe, mais aussi à l'intériorisation de l'oppression (conduisant à des problèmes d'estime de soi, de conscience de soi, de confiance). À son tour, une faible estime de soi peut conduire, et a effectivement conduit dans de nombreux cas à une tragique incapacité à réussir dans un environnement extrêmement hostile, menant ensuite à une souffrance profonde qui est le plus souvent qualifiée de «maladie mentale».

 

D. La discrimination raciale dans l'accès aux systèmes de santé et de soins

 

Le concept de personne «à haut risque» était associé aux usagers des services de santé mentale qui correspondaient à l'image archétypale du risque : celle du jeune homme ayant un diagnostic de schizophrénie ou de trouble de la personnalité, pour qui l'accent était mis sur la violence potentielle vis-à-vis d'autres personnes plutôt que sur l'autoagressivité. [Il] était encore plus fortement associé aux jeunes hommes noirs de cette catégorie... Dans ces cas-là, la localisation du risque était alors étroitement liée à la localisation sociale de l'individu en matière d'âge, de «race» et de «genre».

- Warner, “Community care and the location and governance of risk in mental health”²⁰

 

Au fil des ans la recherche en Occident a montré que les parcours de soins, c'est-à-dire la façon dont une personne qui cherche de l'aide face à une souffrance mentale ou émotionnelle entre en contact avec le système de santé mentale, diffèrent radicalement selon qu'il s'agit de populations blanches ou non-blanches. Quelques faits essentiels concernant le Royaume-Uni illustrent cette disparité :
 

• Les taux de placements sans consentement sont 2 à 6 fois plus élevés que la moyenne pour certains groupes ethniques minoritaires, en particulier les groupes noirs

• La détention en vertu de la Loi sur la Santé Mentale est 2 à 13 fois plus élevée que la moyenne pour certains groupes noirs

• Les taux d'ordonnances de traitement en milieu communautaire (CTO) [l'équivalent des soins ambulatoires sans consentement en France] sont 5 à 7 fois plus élevés pour les personnes issues des communautés noires que pour les personnes blanches

• La catégorie de «personne à haut risque» est plus susceptible d'être attribuée aux jeunes hommes noirs (afro-caribéens) ayant été diagnostiqués «schizophrène»

• Les femmes issues des communautés noires ont quatre fois plus de chances de connaître une hospitalisation sans consentement, sont moins susceptibles d'être orientées vers des maisons d'accueil de crise ou vers des interventions thérapeutiques telles que l'IAPT (programme gouvernemental visant à l'amélioration de l'accès à la thérapie psychologique) et ont davantage de risques que les services sociaux leur retirent leurs enfants.

Dans de nombreux pays occidentaux, les chiffres montrent que les taux d'hospitalisations libres dans les établissements de santé mentale diminuent tandis que les hospitalisations sans consentement ainsi que les soins ambulatoires sans consentement augmentent. Cette situation est encore plus grave pour les personnes appartenant à des communautés ethniques minoritaires, y compris les communautés de migrants, de demandeurs d'asile et de réfugiés. Malgré le «multiculturalisme», les stéréotypes sur le comportement et les motivations des personnes issues de communautés racialisées, combinés à la stigmatisation et à la peur associées à la «maladie» mentale affectent la façon dont les services de santé mentale évaluent et réagissent face aux communautés considérées comme «étrangères», ce qui résulte généralement dans davantage de traitements à visée de contrôle et de coercition. En conséquence, les gens abordent les services de santé mentale et d'autres types de services de soutien avec prudence, voire avec crainte. Cette situation est bien expliquée par une étude qui a analysé la relation entre les services de santé mentale et les communautés noires au Royaume-Uni:

 

"Lorsque les préjugés [raciaux] et la peur de la violence influencent l'évaluation des risques et les décisions concernant le traitement, il y a de fortes chances que les réponses apportées s'appuient principalement sur les médicaments et les contraintes. Les utilisateurs de services hésitent alors à demander de l'aide ou à accepter les traitements, ce qui augmente la probabilité d'une crise personnelle, aboutissant parfois à des mises en danger de soi-même ou d'autrui. En retour, les préjugés sont renforcés et provoquent des réponses encore plus coercitives, entraînant une spirale descendante, que nous appelons les «cercles de peur», dans lesquels le personnel considère les usagers comme potentiellement dangereux et les usagers perçoivent les services comme nuisibles».²¹

 

 

E. La discrimination vis-à-vis des significations et des contextes alternatifs concernant la guérison et la santé

 

Je suis partie de chez moi avec seulement les vêtements que je portais, sans argent et enceinte de sept mois. Et vu où j'en suis aujourd'hui – je travaille, j'ai une voiture, je gagne de l'argent, je ne perçois pas d'aide... Les gens disent, oh vous vous en êtes bien sortie, mais quels sont leurs critères? Qui décide? Qui peut juger si je m'en suis bien sortie? Que diraient-ils s'ils savent que j'entends encore des voix?

- Cité dans Kalathil, et. al. Recovery and Resilience²²

 

Le modèle dominant en santé mentale est le modèle médical, qui considère la «maladie» comme une dégénérescence ou une perte de santé mentale et la «guérison» comme un processus permettant le retour à une norme de santé mentale. Au cours des dernières décennies, le concept de rétablissement a été développé en partant du point de vue de l'usager/survivant et en s'appuyant sur des significations dépassant les définitions de maladie et de guérison. Le concept de rétablissement englobe un parcours fait de résilience, de découverte et d'espoir, d'autodétermination, de capacité d'agir [agency] et d'empuissancement. Dans ce mode de pensée, le rétablissement n'est pas un retour à un état antérieur de normalité, mais un processus où il s'agit de négocier les stratégies et les contextes à partir desquels il est possible de mener une vie qui ait du sens. Parfois, ces stratégies comprennent des façons de vivre avec les expériences d'entente de voix, d'automutilation et d'autres aspects qui sont souvent diagnostiqués comme des «comportements pathologiques». Le rétablissement, en effet, est un processus de fabrication de sens. Il est intrinsèquement lié à la façon dont les gens donnent du sens à leur propre détresse, à leurs causes et leurs contextes socioculturels, familiaux, personnels et biomédicaux.²³ La recherche narrative explorant les expériences des usagers et des survivants des services de santé mentale a montré que la justice sociale est tout autant une voie de rétablissement que la médication ou la thérapie psychologique. Ceci est particulièrement vrai pour les personnes qui ont subi l'emprise de systèmes d'oppression.²⁴

Cependant, les systèmes de santé mentale et le savoir psychiatrique ont souvent mis du temps à accepter les récits et les théories de la souffrance issues de l'expérience des personnes concernées (voire s'y sont totalement opposés). La guérison et le rétablissement qui découlent de ces positions n'ont pas facilement été acceptés comme étant des connaissances et des preuves valables. Les récits personnels et la théorisation des survivants intègrent les bases de connaissances de la psychiatrie uniquement pour renforcer les aspects «technologiques» ou «facilitateurs» d'un paradigme autoritaire de santé mentale, c'est-à-dire fournir des opinions expérientielles sur l'effet d'un médicament donné ou dans le cadre d'une campagne contre la stigmatisation ou de reportages.²⁵ Toutefois, plus récemment, des espoirs sont permis vis-à-vis des processus de «rééquilibrage» du savoir psychiatrique à travers les recherches menées par des survivants qui gagnent du terrain un peu partout dans le monde.

 

 

F. La discrimination multiple fondée sur les notions de «race» et de «folie» au sein des sociétés et des communautés

 

Partout dans le monde il existe des preuves que les personnes diagnostiquées comme «malades mentales» ou perçues comme folles sont confrontées à la stigmatisation et à la discrimination dans tous les domaines de la vie : éducation, emploi, mariage et relations personnelles, logement, accès à la propriété, citoyenneté et droits de vote, etc. Des preuves montrent également que cette discrimination est démultipliée lorsque la personne perçue comme une malade mentale appartient à une communauté racialisée. Par exemple, une étude nationale des six principaux services d'emplois pour personnes ayant des problèmes de santé mentale au Royaume-Uni a révélé que les personnes issues de communautés racialisées étaient beaucoup moins susceptibles de trouver du travail (même lorsque la gravité du problème de santé mentale n'était pas un facteur invalidant).²⁶ Dans une étude évaluant les attitudes vis à vis de la maladie mentale, tandis que 29% des participants disaient ne pas vouloir vivre à côté d'une personne ayant des problèmes de santé mentale, ce pourcentage passait à 47% si ce voisin ou cette voisine était une personne musulmane ayant des problèmes de santé mentale.²⁷

 

 

Conclusion

 

Comme nous l'avons vu au début de cette note, il existe des parallèles entre le «racisme institutionnel» et la discrimination imposée aux personnes ayant des problèmes de santé mentale au sein de la société et de la culture (discrimination structurelle). En effet, l'histoire de la «race» en tant que construction sociale et les processus de racialisation sont étroitement liés à l'histoire de la psychiatrie. Les multiples effets de cela peuvent expliquer les situations décrites ci-dessus; et la réponse à apporter à ces problèmes ne réside peut-être pas (seulement) dans les contextes de santé et de protection sociale, mais dans les contextes de justice sociale.